LAPORAN
PENDAHULUAN PADA PASIEN
DENGAN
DIABETIC FOOT
I.
KONSEP
DASAR DIABETIC FOOT
A.
PENGERTIAN
Kaki
diabetik adalah infeksi, ulkus, dan atau kerusakan pada jaringan yang
berhubungan dengan gangguan pada saraf dan aliran darah pada kaki (Adhiarta,
2011; Gitarja, 2008). Gangguan pada saraf dan aliran darah ini disebabkan
karena hiperglikemia.
Ulkus
kaki Diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas
akibat Diabetes Mellitus. Ulkus kaki Diabetes merupakan komplikasi serius
akibat Diabetes, (Andyagreni, 2010).
Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari
Diabetes Melllitus sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan
penderita Diabetes. Kadar LDL yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya Ulkus melalui pembentukan plak
atherosklerosis pada dinding pembuluh darah, (Zaidah, 2005).
Kaki
diabetik adalah kelainan tungkai bawah akibat diabetes melitus yang tidak
terkontrol. Kesimpulannya, kaki diabetik adalah kerusakan jaringan pada kaki
diakibatkan karena gula darah yang tidak terkontrol.
B.
ETIOLOGI
Terdapat 3 hal yang menyebabkan pasien diabetes mempunyai
risiko lebih tinggi mengalami masalah kaki antara
lain: sirkulasi darah dari jantung
ke kaki dan tungkai menurun, berkurangnya indra rasa pada kaki, dan berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi.
Masalah – masalah umum pada kaki :
1.
Kapalan,
mata ikan dan melepuh
Kapalan
(callus), dan mata ikan (corn atau kultimulmul) merupakan penebalan atau pengerasan kulit yang juga
terjadi pada kaki diabetes, akibat adanya neuropati dan penurunan sirkulasi
darahdan juga gesekan atau tekanan yang berulang – ulang pada daerah tertentu
di kakai. Bila tidak
ditangani dengan ntepat maka akan menimbulkan luka pada jaringan di bawahnya,
yang berlanjut infeksi dan menjadi ulkus. Kulit melepuh atau iritasi sering
disebabkan pemakaian sepatu yang sempit. Ulkus harus segera diobati dan dirujuk
kre podiatrist atau tim kesehatan.
2.
Cantengan
(kuku masuk ke dalam jaringan)
Cantengan
merupakan luka infeksi pada jaringan sekitar kuku yang sering disebabkan oleh
pertumbuhan kuku yang salah, akibat dari perawatan kuku yang tidak tepat,
misalnya pemotongan kuku terlalu pendek atau miring, dan kebiasaan mencungkil
kuku yang kotor. Cantengan ditandai
dengan sakit pada jaringan sekitar kuku, merah dan bengkak, serta keluar cairan
nanah, yang harus segera ditanggulangi.
3.
Kulit
kaki retak dan luka kena kutu air
Kerusakan
saraf dapat menyebabkan kulit sangat kering, bersisik, tetak, dan pecah –
pecah, terutama pada sela – sela jari kaki. Kulit kaki yang pecah memudahkan berkembangnyainfeksi
jamur (kutu
air),
yang dapat berlanjut menjadi ulkus gangren.
4.
Kutil
pada telapak kaki
Kutil
pada telapak kaki disebabkan oleh virus dan sangat sulit dibersihkan. Biasanya terjadi pada telapak kaki hampir mirip dengan
kalus, periksakan ke dokter.
5.
Radang
ibu jari kaki
Pemakaian
sepatu yang terlalu sempit dapat menimbulkan luka pada jari–jari kaki, kemudian
terjadi peradangan. Adanya neuropati dan peradangan yang lain pada ibu jari
kaki menyebabkan terjadinya perubahan bentuk ibu jari kaki seperti martil (hammer
toe). Hal ini dapat pula disebabkan oleh kelainan anatomik yang menimbulkan
titik tekan abnormal pada kaki. Kadang–kadang pembedahan diperlukan untuk
mencegah komplikasi ke tulang.
C.
KLASIFIKASI
KAKI DIABETIK
Klasifikasi Ulkus
diabetika pada penderita Diabetes Melitus terdiri dari 6 tingkat
Klasifikasi
kaki Diabetik menurut Wagner Tingkat Lesi:
|
0 |
Tidak ada luka
terbuka, kulit utuh |
|
1 |
Ulkus Superfisialis,
terbatas pada kulit |
|
2 |
Ulkus menyebar ke
ligament, tendon, sendi, fascia dalam tanpa adanya abses atau osteomyelitis |
|
3 |
Ulkus
disertai abses, osteomyelitis atau sepsis sendi |
|
4 |
Gangrene
yang terlokalisir pada ibu jari, bagian depan (distal) kaki atau
tumit |
|
5 |
Gangrene
yang membesar meliputi kematian semua jaringan Kaki/seluruh
kaki. |
D.
PATHOFISIOLOGI
Ulkus Diabetikum terdiri
dari kavitas sentral biasanya lebih besar disbanding pintu masuknya,
dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus berhubungan
dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan
suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada
daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer
memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan
jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan
akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan
penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk
mengadakan kolonisasi didaerah ini. Drainase yang inadekuat menimbulkan closed
space infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal,
bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya.
Hiperglikemia
yang tidak terkontrol akan menimbulkan komplikasi kronik seperti neuropati perifer,
gangguan vaskular, dan
infeksi
1.
Neuropati perifer
Adalah kelainan urat saraf akibat DM karena tinggi
kadar dalam darah yang bisa merusak urat saraf penderita dan menyebabkan hilang
atau menurunnya rasa nyeri pada kaki, sehingga apabila penderita mengalami
trauma kadang-kadang tidak terasa. Neuropati
akan menghambat signal, rangsangan atau terputusnya komunikasi dalkam
tubuh. Saraf dalam kaki sangat penting
untuk menyampaikan pesan ke otak, misalnya rasa sakit
saat tertusuk paku atau rasa panas saat terkena
benda-benda panas. Kaki diabetes dengan neuropati akan mengalami gangguan:
a. sensorik (perasaan baal atau kebal parastesia), kurang berasa (hiperstesia)
terutama ujung kaki terhadap rasa panas, dingin dan sakit, terkadang disertai
rasa pegal dan nyeri di kaki )
b. motorik (ditandai dengan kelemahan sistem otot, otot mengecil,
mudah lelah, kram otot, deformitas kaki (charcot),
ibu jari seperti palu (hammer toe),
dan sulit mengatur keseimbangan tubuh)
c. otonomik
(ditandai dengan kulit kering,
pecah-pecah dan tampak mengkilat karena kelenjar keringat di bawah kulit
berkurang).
Meningkatnya ulkus pada kondisi ini disebabkan oleh
beberapa hal, sebagai berikut :
a.
hilangnya sensibilitas yang memberikan perlindungan terhadap rasa nyeri, tekanan
dan suhu
b.
neuropati motorik menyebabkan atrophi dan kelemahan otot-otot intrinsik
(interosseus, lumbrikal) yang menyebabkan deformitas fleksi (claw toes) sehingga terjadi peningkatan
tekanan pada daerah metatarsal dan ujung jari kaki
c.
neuropati otonom perifer menyebabkan produksi keringat berkurang sehingga kulit
kering dan mudah pecah. Luka pada neuropati perifer disebabkan oleh beberapa
faktor , seperti tekanan terus menerus ( sepatu sempit ), tekanan berulang (waktu berjalan ), luka tusuk, home surgery (memotong kuku, mengikis
kalus), antiseptik, dan trauma panas.
2.
Gangguan pembuluh darah
Pembuluh darah besar atau kecil pada penderita DM
mudah menyempit dan tersumbat oleh gumpalan darah. Apabila sumbatan terjadi di
pembuluh darah sedang/ besar pada tungkai maka tungkai akan mudah mengalami
gangren diabetik yaitu luka pada kaki yang merah kehitaman dan berbau busuk.
Adapun angiopati menyebabkan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotik terganggu
sehingga menyebabkan kulit sulit sembuh. Keadaan hiperglikemia yang terus menerus akan mempunyai dampak pada ketidakmampuan pembuluh darah
berkontraksi dan relaksasi berkurang (aterosklerosis ). Hal ini mengakibatkan
sirkulasi darah tubuh menurun, terutama kaki dengan gejala antara lain:
a) sakit pada tungkai bila berdiri, berjalan, dan melakukan
mkegiatan fisik
b) jika diraba kaki terasa dingin, tidak hangat
c) rasa nyeri pada kaki saat istirahat dan pada malam hari
d) sakit pada telapak kaki setelah berjalan
e) jika luka sukar sembuh
f) pemeriksaan tekanan nadi menjadi kecil atau hilang
g) perubahan warna kulit, kaki tampak pucatatau
kebiru-biruan. Umumnya kelainan pembuluh darah jarang menyebabkan ulkus tapi
dapat menghambat penyembuhan luka. Gangguan pembuluh darah dapat dideteksi
dengan angiografi, perabaan pulsasi
denyut nadi, serta nilai Ankle Brachial
Index yaitu perbandingan tekanan darah sistolik kaki dan lengan.
3.
Infeksi
Penurunan sirkulasi darah pada daerah kaki akan
menghambat penyembuhan luka, akibatnya kuman masuk ke dalam luka dan terjadi
infeksi. Infeksi pada diabetes diawali adanya luka pada kulit (biasanya luka
neuropatik) yang memungkinkan masuknya flora kulit ke dalam jaringan dermis dan
subkutan. Peningkatan kadar GD akan menghambat kerja lekosit dalam mengatasi
infeksi, luka menjadi ulkus gangren dan terjadi perluasan infeksi sampai ke
tulang (osteomielitis). Kaki yang mengalami ulkus gangren luas sulit diatasi,
memerlukan tindakan amputasi.
E.
MANIFESTASI
KLINIS
Adapun
gambaran luka padapenderita kencing manis dapat berupa: demopati (kelainan
kulit berupa bercak-bercak bitam di daerah tulang kering), selulitis
(peradangan dan infeksi kulit), nekrobiosisi lipiodika diabetik (berupa luka
oval, kronik, tepi keputihan), osteomielitis (infeksi pada tulang) dan gangren
(lika kehitaman dan berbau busuk).
Ulkus
Diabetikum akibat
mikriangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun nekrosis,
daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya
teraba pulsasi arteri dibagian distal . Proses mikroangipati menyebabkan
sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis
5 P yaitu :
a.
Pain (nyeri)
b.
Paleness (kepucatan)
c.
Paresthesia (kesemutan)
d.
Pulselessness (denyut nadi hilang)
e.
Paralysis (lumpuh).
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola
dari fontaine:
a.
Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan).
b.
Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten
c.
Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat.
d.
Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).
Smeltzer dan
Bare (2001).
F.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Menurut
Arora (2007: 15), pemeriksaan yang dapat dilakukan meliputi beberapa hal yaitu:
1.
Postprandial
Dilakukan
2 jam setelah makan atau setelah minum. Angka diatas 130 mg/dl mengindikasikan
diabetes.
2.
Hemoglobin glikosilat:
Hb1C adalah sebuah pengukuran untuk menilai kadar gula darah selama 140 hari
terakhir. Angka Hb1C yang melebihi 6,1% menunjukkan diabetes.
3.
Tes toleransi glukosa
oral
Setelah
berpuasa semalaman kemudian pasien diberi air dengan 75 gr gula, dan akan diuji
selama periode 24 jam. Angka gula darah yang normal dua jam setelah meminum
cairan tersebut harus < dari 140 mg/dl.
4.
Tes glukosa darah
dengan finger stick, yaitu jari ditusuk dengan sebuah jarum, sample darah
diletakkan pada sebuah strip yang dimasukkan kedalam celah pada mesin
glukometer, pemeriksaan ini digunakan hanya untuk memantau kadar glukosa yang
dapat dilakukan dirumah.
5.
Kultur Pus
Untuk
mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotic yang sesuai dengan
jenis kuman.
G.
PENATALAKSANAAN
1.
Prosedur
Pembedahan
Beberapa
tindakan bedah khusus diperlukan dalam pengelolaan kaki diabetik ini, sesuai
indikasi dan derajat lesi yang dijumpai seperti :
Insisi : abses atau selullitis yang luas
Eksisi : pada kaki diabetik derajat I dan
II
Debridement/nekrotomi : pada kaki diabetik derajat II, III, IV
dan V
Mutilasi : pada kaki diabetik derajat IV dan V
Amputasi : pada kaki diabetik derajat V
2.
Pencegahan Primer
a.
Edukasi
kesehatan DM, komplikasi dan perawatan kaki
b.
Status
gizi yang baik dan pengendalian DM
c.
Pemeriksaan
berkala DM dan komplikasinya
d.
Pemeriksaan
berkala kaki pasien DM
e.
Pencegahan
/ perlindungan terhadap trauma (sepatu, dll.)
f.
Higiene
personal termasuk kaki
g.
Menghilangkan
faktor biomekanis yang mungkin menyebabkan ulkus.
3. Perawatan Luka
Setiap
luka yang timbul pada penyandang DM sebaiknya dianggap serius hingga terbukti
tidak mengancam nyawa atau diperlukan tindakan amputasi. Setiap luka berisiko infeksi, sehingga
penatalaksanaannya secara holistik yang melibatkan kontrol luka, dan kontrol
infeksi. Tetapi tidak semua luka pada penyandang DM harus dirawat inap. Tentu perlu penilaian klinis dan tidak ada
konsensus tertentu yang menentukan luka jenis apa yang dirawat inap. Luka yang superfisial, tidak mencapai
subkutan tanpa disertai SIRS dan tidak ada komorbiditas yang serius, maka dapat
dilakukan perawatan di rumah, tapi bila luka lebih dan sisertai gejala SIRS, maka sebaiknya
dirawat di rumah sakit.
4. Perawatan
kaki sehari –hari
a.
Bersihkan
kaki setiap hari pada waktu mandi dengan sabun mandi dan air bersih, termasuk
sela-sela jari kaki. Gosok kaki dengan sikat lembut atau batu apung, kemudian
dikeringkan dengan handuk.
b.
Berikan
pelembab atau lotion apada daerah kaki yang kering, agar kulit tidak retak,
jangan berikan pada sela-sela jari kaki karena akan menjadi sangat lembab,
memudahkan tumbuh jamur.
c.
Gunting
kuku kaki lurus mengikuti bentuk normal jari kaki, tidak terlalu pendek atau
terlalu dekat dengan kulit, kemudian kikir agar kuku tidak tajam. Bersihkan
kuku setiap pada waktu mandi dan berikan krem pelembab kuku.
d.
Pakai
alas kaki sepatu atau sandal untuk melindungi kaki dari luka. Jangan sandal
jepit, dapat melukai sela-sela jari kaki I dan II.
e.
Gunakan
sepatu atau sandal yang baik sesuai ukuran dan enak untuk dipakai, ruang dalam
sepatu yang cukup untuk jari-jari. Pakailah kaos kaki atau stocking yang bersih
dan pasterbuat dari katun. Syarat sepatu yang baik untuk diabetik : ukuran :
sepatu bebih dalam; panjang sepatu ½ inchi lebih panjang dari jari-jari kaki terpanjang saat berdiri;
bentuk : ujung sepatu lebar, tinggi tumit sepatu < 2 inchi; insole tidak
kasar dan licin, terbuat dari busa karet, plastik dengan tebal 10n – 12 mm;
ruang dalam sepatu longgar.
f.
Periksa
sepatu sebelum dipakai, apakah ada kerikil, benda–benda tajam seperti paku,
jarum dan duri. Lepas sepatu tiap 4–6 jam serta gerakan pergelangan dan
jari-jari kaki.
g.
Bila
menggunakan sepatu baru, lepaskan sepatu tiap 2 jam kemudian periksa keadaan
kaki.
h.
Bila
ada luka kecil, obati luka dan tutup, serta periksa apakah ada tanda-tanda
radang.
i.
Segera
ke dokter bila kaki terluka.
j.
Periksakan
kaki ke dokter secara rutin.
II.
KONSEP
DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A.
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
1.
Identitas
Pasien
2.
Keluhan
Utama
Nyeri pada luka, lemas, mual, muntah, luka lama dan
tidak sembuh.
a. Kondisi
hiperglikemi
Penglihatan kabur, lemas, rasa haus
dan banyak kencing, dehidrasi, suhu tubuh meningkat, sakit kepala.
b.
Kondisi hipoglikemi
Tremor, perspirasi, takikardi,
palpitasi, gelisah, rasa lapar, sakit kepala, susah konsentrasi, vertigo,
konfusi, penurunan daya ingat, patirasa di daerah bibir, pelo, perubahan emosional,
penurunan kesadaran.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat
kesehatan yang lalu
DM dapat
terjadi saat kehamilan, penyakit pankreas, gangguan penerimaan insulin,
gangguan hormonal, konsumsi obat-obatan seperti glukokortikoid, furosemid,
thiazid, beta bloker, kontrasepsi yang mengandung estrogen.
b. Riwayat
kesehatan sekarang
Dominan
muncul adalah sering kencing, sering lapar dan haus, berat badan berlebih.
Biasanya penderita belum tahu kalau itu penyakit DM, baru tahu setelah
memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan.
c. Riwayat
kesehatan keluarga
Karena
kelainan gen yang mengakibatkan tubuhnya tidak dapat menghasilkan insulin
dengan baik dan pada keturunan DM lebih besar dampaknya untuk mengalami
penyakit DM juga
d. Riwayat
Luka
Lokasi
luka; timbulnya luka; riwayat trauma sebelumnya; kekambuhan; ada tidaknya
infeksi; riwayat perawatan rumah sakit; perawatan luka sebelumnya, perhatian
keluarga (orang terdekat di rumah) terhadap luka; riwayat trauma atau
pembedahan pada kaki; adanya udem (uni atau bilateral); kelainan bentuk kaki (charcot);
riwayat pengobatan charcot.
4.
Data
Bio, Psiko, Sosial, Spiritual
a.
Bernafas
Pasien
dapat mengalami takipnoe pada keadaan istirahat/dengan aktifitas, sesak nafas,
RR > 24 x/menit.
b.
Makan dan minum
Pasien
mengalami peningkatan atau penurunan nafsu makan.
c.
Eliminasi
Pasien
biasanya mengalami diare dan poliuria.
d.
Aktivitas
Dalam
aktivitasnya, pasien yang mengalami DM akan mengalami pembatasan dalam
aktivitas untuk mengurangi resiko cidera.
b. Rekreasi
Pasien
tetap dapat berekreasi tetapi rekreasi yang tidak menyebabkan cidera.
c. Istirahat
dan tidur
Pasien
DM akan mengalami gangguan tidur karena terganggu oleh poliuria dan kencing
pada malam hari.
d. Kebersihan
diri
Pada
pasien DM diharuskan lebih menjaga dan merawat diri untuk mencegah terjadinya
ulkus.
e. Pengaturan
suhu
Pasien
DM tidak mengalami perubahan suhu, kecuali bagi pasien yang mengalami
komplikasi.
f. Rasa
nyaman
Pasien
akan merasa tidak nyaman terutama pada pasien yang sudah mengalami ulkus pada
tubuhnya.
g. Rasa
aman
Pasien
akan merasa tidak aman dengan makanan yang dimakan dan aktivitas yang
dilakukannya, karena banyak faktor yang menyebabkan DM.
h. Belajar
Pasien
akan belajar mengenai penyakit DM agar,
anggota kelurganya yang lain tidak mengalami penyakit yang sama dengan pasien.
i.
Prestasi
Dapat
mengetahui cara pencegahan dari penyakit DM.
j.
Hubungan sosial
Pasien
biasanya susah berkomunikasi terutama pada pasien yang sudah mengalami gangren
pada bagian tubuhnya.
k. Ibadah
Pasien
susah untuk melaksanakan ibadah sebagaimana mestinya pasien beribadah.
5.
Pemeriksaan
Fisik
a. Keadaan
Umum
1. Kesadaran
Dikaji
untuk menilai kesadaran pasien.
2. Vital
sign
Dikaji
untuk mengetahui keadaan ibu berkaitan dengan kondisi yang dialaminya. Meliputi
Tekanan darah, Temperatur/ suhu, Nadi, dan Pernafasan
3. Head
to Toe
Pemeriksaan
fisik dilakukan dari ujung rambut sampai ujung kaki.
a) Kepala
Dikaji
untuk mengetahui bentuk kepala, keadaan rambut rontok atau tidak, kebersihan
kulit kepala.
b) Muka
Dikaji
untuk mengetahui keadaan muka oedem atau tidak, pucat atau tidak.
c) Mata
Dikaji
untuk mengetahui keadaan mata sklera ikterik atau tidak, konjungtiva anemis
atau tidak. Pengkajian kontak mata saat diajak berkomunikasi,
fokus atau tidak fokus. Simetris mata, refleks pupil terhadap cahaya, terdapat
gangguan penglihatan apabila sudah mengalami retinopati diabetik.
d) Hidung
Dikaji
untuk mengetahui keadaan hidung simetris atau tidak, bersih atau tidak, ada
infeksi atau tidak. Adanya sekret, pernapasan cuping hidung, ketajaman
saraf penghidung menurun.
e) Telinga
Dikaji
untuk mengetahui apakah ada penumpukan sekret atau tidak. Fungsi
pendengaran mungkin menurun.
f) Mulut
Dikaji
untuk mengetahui apakah bibir pecah-pecah atau tidak, stomatitis atau tidak,
gigi berlubang atau tidak, mukosa bibir kering.
g) Kulit
Kulit panas,
kering dan kemerahan, bola mata cekung, turgor jelek, demam, diaforesis
(keringat banyak), kulit rusak, lesi/ulserasi/ulkus.
h) Leher
Dikaji
untuk mengetahui apakah ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe, vena jugularis
atau tidak.
i)
Ketiak
Dikaji
untuk mengetahui apakah ada pembesaran kelenjar limfe atau tidak.
j)
Dada
Dikaji
untuk mengetahui apakah simetris atau tidak, ada benjolan atau tidak.
k) Abdomen
Dikaji
untuk mengetahui luka bekas operasi dan pembesaran perut.
l)
Ekstermitas atas dan
bawah
Dikaji
untuk mengetahui keadaan turgor kulit, ikterik, sianosis, udema, dan reflek. Tonus otot
menurun, penurunan kekuatan otot, ulkus pada kaki, reflek tendon menurun
kesemuatan/rasa berat pada tungkai.
m) Genitalia
Untuk
mengetahui apakah ada kelainan, abses ataupun pengeluaran yang tidak normal. Rabbas
vagina (jika terjadi infeksi), keputihan, impotensi pada pria, dan sulit
orgasme pada wanita
n) Anus
Dikaji
untuk mengetahui apakah ada hemorrhoid atau tidak.
b. Data
Penunjang
Mendukung
diagnosa medis, kemungkinan komplikasi, kelainan dan penyakit.
c. Diagnosa
Medis
d. Pengobatan
B.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Nyeri
Akut berhubungan dengan diabetik foot
2. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan pemasukan
oral, ketidakcukupan insulin.
3.
Intoleransi
aktivitas berhubungan dengan meningkatkan kebutuhan metabolisme.
4.
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan
aliran darah ke perifer.
5.
Resiko
cedera berhubungan dengan penurunan sensasi raba,
hipoglikemia, penurunan tajam pengelihatan.
6.
Resiko
infeksi berhubungan dengan tingginya kadar glukosa dalam darah.
7.
Kerusakan
integritas kulit berhubungan, dengan destruksi jaringan kulit, penurunan suplai
darah sekunder terhadap DM, peningkatan kadar glukosa dalam darah.
8.
Gangguan
citra
tubuh berhubungan dengan perubahan
penampilan sekunder terhadap amputasi.
9. Kekurangan
volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik sekunder terhadap
hiperglikemia.
10. Defisit
perawatan diri berhubungan dengan ketidaksadaran.
11. Defisiensi
pengetahuan berhubungan dengan penyakit dan penatalaksanaannya
12. Gangguan
pola tidur berhubungan dengan nyeri luka diabetik foot.
C.
INTERVENSI
|
No |
Diagnosa |
NOC |
NIC |
|
1. |
Nyeri akut |
NOC: 1.
Pain level 2.
Pain control 3.
Comfort level Kriteria Hasil
: 1. Mampu
mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,mampu menggunakan teknik non
farmakologi untuk mengurangi nyeri) 2. Melaporkan
bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3. Mampu
mengenali nyeri (skala,intensitas,frekuensi, dan tanda nyeri) 4. Menyatakan
rasa nyaman setelah nyeri berkurang |
NIC: Pain Manajement 1.
Lakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi. 2.
Observasi reaksi non
verbal dan ketidaknyamanan, seperti pasien tampak meringis, dan memegangi
bagian tubuh yang sakit. 3.
Gunakan tehnik
komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien. 4.
Kontrol lingkungan
yang dapat menpengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan. 5.
Kurangi faktor
presipitasi nyeri. 6.
Pilih dan lakukan
penanganan nyeri (farmakologi (analgetik), dan non – farmakologi (relaksasi
nafas dalam) 7.
Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan intervensi. 8.
Ajarkan tentang
tehnik non – farmakologi. 9.
Berikan analgetik
untuk mengurangi nyeri. |
|
2. |
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh |
NOC : 1. Nutritional
Status 2. Nutritional
Status : food and fluid intake 3. Nutritional
Status : nutrient intake 4. Weight
control Kriteria Hasil : 1.
Adanya peningkatan
berat badan sesuai dengan tujuan 2.
Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi badan 3.
Mampu
mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4.
Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi 5.
Menunjukkkan
peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak
terjadi penurunan berat badan yang berarti |
NIC : Nutrision Management 1. Kaji
adanya alergi makanan 2. Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien 3. Anjurkan
pasien untuk meningkatkan intake Fe 4. Anjurkan
pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 5. Monitor
jumlah nutrisi dan kandungan kalori 6. Berikan
informasi tentang kebutuhan nutrisi 7. Kaji
kemempuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring 1. BB
pasien dalam batas normal 2. Monitor
adanya penurunan berat badan 3. Monitor
tipe dan jumlah aktivitas yang bisa dilakukan 4. Monitor
lingkungan selama makan 5. Jadwalkan
pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 6. Monitor
mual muntah 7. Monitor
kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor
kalori dan intake nutrisi |
|
3. |
Intoleransi
aktivitas |
NOC : 1.
Energy Conservation 2.
Activity Tolerance 3.
Self Care : ADLs Kriteria Hasil : 1.
Berpartisipasi
dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR 2.
Mampu
melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri 3.
Keseimbangan
aktivitas dan istirahat |
NIC : Activity Therapy 1.
Observasi
adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 2.
Kaji adanya
faktor yang menyebabkan kelelahan 3.
Monitor
nutrisi dan sumber energi yang adekuat 4.
Monitor
pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan 5.
Monitor
respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak
nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) 6.
Monitor pola
tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien 7.
Kolaborasikan
dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang
tepat. 8.
Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan 9.
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial 10. Bantu
untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan 11. Bantu
untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek 12. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai 13. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang 14. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas 15. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas |
|
4. |
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
|
NOC : 1.
Circulation status 2.
Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : 1.
mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan : a.
Tekanan systole dandiastole dalam
rentang yang diharapkan b.
Tidak ada ortostatikhipertensi c.
Tidak ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2.
mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan: a.
berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan b.
menunjukkan perhatian, konsentrasi
dan orientasi c.
memproses informasi d.
membuat keputusan dengan benar e.
menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter |
NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi
perifer) 1.
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul 2.
Monitor adanya paretese 3.
Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi 4.
Gunakan sarun tangan untuk
proteksi 5.
Batasi
gerakan pada kepala, leher dan punggung 6.
Monitor kemampuan BAB 7.
Kolaborasi pemberian analgetik 8.
Monitor adanya tromboplebitis 9.
Diskusikan
menganai penyebab perubahan sensasi |
|
5. |
Resiko cedera. |
NOC: 1. Risk
Kontrol Kriteria Hasil: 1. Klien
terbebas dari cidera 2. Klien
mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah injury/cidera 3. Klien
mampu menjelaskan faktor resiko dari lingkungan/perilaku personal 4. Mampu
menggunakan fasilitas kesehatan yang ada |
NIC : Enviroment Management (Manajemen Lingkungan) 1.
Indentifikasi kebutuhan keamanan
pasien berdasarkan level fisik dan
fungsi koognitif serta riwayat kebiasaan sebelumnya. 2.
Indentifikasi benda-benda beresiko
di lingkungan. 3.
Pindahkan benda-benda berbahaya
dari lingkungan pasien. 4.
Modifikasi lingkungan
meminimalisir bahaya dan resiko. 5.
Siapkan pasien dengan telfon
emergency. 6.
Beritahu pasien terhadap resiko
individual dan kelompok mengenai bahaya dan resiko. 7.
Kolaborasikan dengan petugas lain
untuk meningkatakan keamanan lingkungan. |
|
6. |
Resiko infeksi |
NOC : 1.
Immune Status 2.
Knowledge : Infection control 3.
Risk control Kriteria Hasil : 1.
Klien bebas
dari tanda dan gejala infeksi 2.
Menunjukkan
kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 3.
Jumlah leukosit dalam batas normal 4.
Menunjukkan perilaku hidup sehat v |
NIC : Infection Control 1.
Pertahankan
teknik aseptif 2.
Batasi
pengunjung bila perlu 3.
Cuci tangan
setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 4.
Gunakan baju,
sarung tangan sebagai alat pelindung 5.
Ganti letak
IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum 6.
Gunakan
kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing 7.
Tingkatkan
intake nutrisi Infection
Protection 1.
Monitor tanda
dan gejala infeksi sistemik dan lokal 2.
Pertahankan
teknik isolasi k/p 3.
Inspeksi
kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 4.
Monitor
adanya luka 5.
Dorong
masukan cairan 6.
Dorong
istirahat 7.
Ajarkan
pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi 8.
Kaji suhu
badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam |
|
7. |
Kerusakan integritas kulit |
NOC: 1.
Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes 2.
Hemodyalis Akses Kriteria Hasil : 1.
Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan 2.
Melaporkan adanya gangguan
sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan 3.
Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang 4.
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami |
NIC : Pressure
Management
|
|
8. |
Gangguan citra tubuh |
NOC: 1.
Body Image 2.
Self esteem Kriteria Hasil: 1.
Body image positif 2.
Mampu mengidentifikasi kekuatan
personal 3.
Mendiskripsikan secara faktual
perubahan fungsi tubuh 4.
Mempertahankan interaksi sosial |
NIC: Body Image
Enhancement 1.
Diskusikan dengan klien tentang
perubahan dirinya 2.
Bantu klien dalam memutuskan
tingkat actual perubahan dalam tubuh atau level fungsi tubuh 3.
Monitor frekuensi pernyataan klien 4.
Berikan dukungan dan suport mental
serta spiritual. 5.
Libatkan keluarga untuk memberikan
dukungan sacara mental dan spiritual |
|
9. |
Kekurangan
volume cairan |
NOC: 1.
Fluid balance 2.
Hydration 3.
Nutritional Status : Food and
Fluid Intake Kriteria Hasil : 1.
Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal. 2.
Tekanan
darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal 3.
Tidak ada
tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab,
tidak ada rasa haus yang berlebihan v |
NIC : Fluid Management 1.
Pertahankan
catatan intake dan output yang akurat 2.
Monitor
status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik), jika diperlukan 3.
Monitot Vital Sign. 4.
Kolaborasi
pemberian cairan IV. 5.
Monitor
status nutrisi 6.
Dorong masukan oral 7.
Berikan
penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam)\ 8.
Pasang
kateter jika perlu 9.
Monitor
intake dan urin output setiap 8 jam |
|
10. |
Defisit
perawatan diri |
NOC: 1. Activity
Intolerance 2. Mobility:
Physical impaired 3. Self Care
Deficit Hygiene 4. Sensory
perpeption, Auditory disturbed Kriteria
Hasil: 1. Pasien
dapat melakukan aktivitas sehari-hari (makan, berpakaian, kebersihan,
toileting, ambulasi) 2. Kebersihan diri pasien terpenuhi. 3. Mengungkapkan
secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene oral. 4. Klien
terbebas dari bau badan |
NIC: Self-Care Assistance:
Bathing/Hygiene 1.Monitor kemampuan
pasien terhadap perawatan diri 2.Monitor
kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan. 3.Beri
bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat diri 4.Bantu
klien dalam memenuhi kebutuhannya. 5.Anjurkan
klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya 6.Pertahankan
aktivitas perawatan diri secara rutin 7.Evaluasi
kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari. 8.Berikan
reinforcement atas usaha yang dilakukan dalam melakukan perawatan diri sehari
hari. |
|
11. |
Defisiensi
pengetahuan |
NOC: 1.
Kowlwdge : disease process 2.
Kowledge : health Behavior Kriteria hasil: 1.
Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan 2.
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar 3.
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya |
NIC: Teaching
: Disease Process 1.
Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga 2.
Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3.
Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada penyakit, dengan
cara yang tepat 4.
Gambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat 5.
Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengan cara yang tepat 6.
Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi, dengan cara yang
tepat 7.
Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat 8.
Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan 9.
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan second
opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 10.
Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan cara yang
tepat |
|
12. |
Gangguan pola tidur |
NOC: 1.
Anxiety Control 2.
Comfort Level 3.
Pain Level 4.
Rest : Extent and Pattern 5.
Sleep : Extent and Pattern Kriteria hasil: 1.
Jumlah jam tidur dalam batas normal 2.
Pola tidur,kualitas dalam batas normal 3.
Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat 4.
Mampu mengidentifikasi
halhal yang meningkatkan tidur |
NIC:
Sleep Enhancement 1. Determinasi efek-efek medikasi
terhadap pola tidur 2. Jelaskan pentingnya tidur yang
adekuat 3. Fasilitasi untuk mempertahankan
aktivitas sebelum tidur (membaca) 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman 5. Kolaburasi pemberian obat tidur |
|
13 |
Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
berhubungan dengan penurunan insulin |
NOC: 1. Blood
Glucose, Risk For Unstable 2. Diabetes
Self Management Kriteria
Hasil: 1. Penerimaan:
Kondisi kesehatan 2. Kepatuhan
perilaku: Diet sehat 3. Dapat
mengontrol kadar glukosa darah 4. Dapat
mengontrol stress 5. Dapat
memanajemen dan mencegah penyakit semakin arah 6. Tingkat
pemahaman untuk dan pencegahan komplikasi 7. Dapat
meningkatkan istirahat 8. Mengkontrol
perilaku berat badan 9. Pemahaman
manajemen diabetes 10. Status
nutrisi adekuat 11. Olahraga
teratur |
NIC: Hyperglikemia management: 1. Memantau
kadar glukosa darah seperti yang ditunjukkan 2. Pantau
tanda-tanda dan gejal hiperglikemi: poliuria, polidipsia, polifagia, lemah,
kelesuan, malaise, sakit kepala 3. Mengelola
insulin seperti yang ditentukan 4. Batasi
latihan ketika kadar glukosa darah adalah >250 mg/dl, terutama jika keton
urin yang hadir. Memfasilitasi
kepatuhan terhadap diet dan latihan |
DAFTAR PUSTAKA
American Diabetes Association.
2013. Standards of Medical Care in Diabetes 2013. Diabetes Care Volume 36
Supplement 1 : 11-66.
Anonim. 2012. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan DM. Available at:
http://askepmedia.blogspot.com/2012/06/asuhan-keperawatan-pada-pasien-dengan.html.
Opened on 24 Mei 2014
Anonim. 2011. Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pasien dengan DM. Available
at: http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/3/jtptunimus-gdl-s1-2007-aniknimatu-101-2-bab2.pdf.
Opened on 25 Mei 2014
Brunner dan
Suddarth, 2002, Keperawatan Medikal
Bedah, Edisi 3, EGC, Jakarta
Nanda
NIC-NOC.2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis Edisi Revisi Jilid 1. Jakarta :
ECG
Nanda
NIC-NOC.2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis Edisi Revisi
Jilid 2. Jakarta : ECG
Pusat Diabetes
dan Lipid RSUP Dr. Ciptomangunkusumo FKUI. 2009. Penatalaksanaan
Diabetes
Melitus Terpadu. Jakarta :
Balai Penerbit FKUI.
Perkeni. 2009.
Pedoman Penatalaksanaan Kaki Diabetik.
Jakarta : PB. PERKENI
Price &
Wilson, (2006). Patofisiologi Konsep
Klinis Proses-Proses Penyakit. Volume 2. Edisi 6. EGC : Jakarta.
Smeltzer &
Bare, (2002). Buku ajar
keperawatan medical bedah. Volume 3. Edisi 8. EGC: Jakarta
Sudoyo Aru, dkk. 2009. Buku Ajar
Penyakit Dalam, Jilid 1,2,3, edisi keempat. Jakarta : Internal Publishing.
Yuliana elin, Andrajati Retnosari,
dkk. 2009. ISO Farmakoterapi. Jakarta : ISFI