Askep Demensia

A.    Konsep Dasar Penyakit

1.      Pengertian

Demensia dapat diartikan sebagai gangguan kognitif dan memori yang dapat mempengaruhi aktifitas sehari-hari. Penderita demensia seringkali menunjukkan beberapa gangguan dan perubahan pada tingkah laku harian (behavioral symptom) yang mengganggu (disruptive) ataupun tidak menganggu (non-disruptive) (Volicer, L., Hurley, A.C., Mahoney, E. 1998). Grayson (2004) menyebutkan bahwa demensia bukanlah sekedar penyakit biasa, melainkan kumpulan gejala yang disebabkan beberapa penyakit atau kondisi tertentu sehingga terjadi perubahan kepribadian dan tingkah laku.

Demensia adalah sindroma klinis yang meliputi hilangnya fungsi intelektual dan memori yang sedemikian berat sehingga menyebabkan disfungsi hidup sehari -hari. Demensia merupakan keadaan ketika seseorang mengalami penurunan daya ingat dan daya pikir lain yang secara nyata mengganggu aktivitas kehidupan sehari hari (Nugroho, 2008). Sementara itu menurut Lumbantobing (1995) demensia adalah himpunan gejala penurunan fungsi intelektual, umumnya ditandai terganggunya minimal tiga fungsi yakni bahasa, memori, visuospasial, dan emosional.

Demensia adalah satu penyakit yang menyebabkan sel-sel otak yang mati secara abnormal. Hanya satu terminologi yang digunakan untuk menerangkan penyakit otak degeneratif yang progresif. Daya ingat, pemikiran, tingkah laku dan emosi terjejas bila mengalami demensia. Penyakit ini dapat dialami oleh semua orang dari berbagai latar belakang pendidikan maupun kebudayaan. Walaupun tidak terdapat perawatan khusus untuk demensia, namun perawatan untuk menangani gejala boleh dilakukan

2.      Epidemiologi dan Sejarah

Pada jaman Romawi dari kata Latin sebenarnya, kata demens tidak memiliki arti konotasi yang spesifik. Yang pertama kali menggunakan kata demensia adalah seorang enclyopedist yang bernama Celcus di dalam publikasinya De re medicine sekitar AD 30 yang mengartikan demens sebagai istilah gila. Seabad kemudian seorang tabib dari Cappodocian yang bernama Areteus menggunakan istilah senile dementia pada seorang pasien tua yang berkelakuan seperti anak kecil. Kemudian pada awal abad ke 19 seorang psikiater Prancis yang bernama Pinel menghubungkan terminologi demensia dengan perubahan mental yang progresif pada pasien yang mirip idiot (Sjahrir,1999)

Sampai abad ke 19 istilah demensia dianggap sebagai masa terminal dari penyakit kejiwaan yang membawa kematian. Baru pada awal abad ke 20, yaitu tahun 1907 Alzheimer mempublikasikan suatu kasus yang berjudul “A Unique Illnes involving cerebral cortex” pada pasien wanita umur 55 tahun. Kemudian kasus itu ditabalkan sebagai penyakit Alzheimer. Pasien ini masih relatif muda dan secara progresif bertahap mengalami gejala seperti psikosis dan demensia kemudian meninggal 4-5 tahun setelah onset serangan pertama. Pada otopsi ditemukan 1/3 dari bagian neuron kortek menghilang dari neuron yang tinggal menggembung berisi gumpalan fiber dalam sitoplasmanya. Alzheimer menduga adanya perubahan kimiawi di dalam neurofibril. Alzheimer lah yang pertama kali menemukan dan menamakan neurofibrillary tangles (NT) dimana NT bersamaan dengan senile plaque (SP) dianggap sebagai penanda diagnostik Alzheimer Disease. (Sjahrir,1999)

Proses penuaan tidak dapat dihambat, baik penuaan otak maupun fisik. Otak akan atropi, sel pyramidal neuron di neokortek dan hipokampus akan mengkerut, pengurangan dendrit dan sinaps. Seiring dengan itu maka gerakan dan reaksi akan melambat, akan tetapi kaum tua masih dapat lari ataupun bermain tenis secukupnya. Ingatan akan kata berkurang tetapi memori, semantik, pengetahuan, dan vocabulary tidaklah akan menurun (Sjahrir,1999)

Pada umumnya 40% penderita demensia berada di atas 65 tahun dengan angka insidens 187/100.000/tahunnya. Untuk demensia tidak ada perbedaan antara pria dan wanita sedangkan untuk demensia Alzheimer lebih banyak wanita dengan rasio 1,6. Insiden demensia Alzheimer sangatlah berkaitan dengan umur, 5% dari populasi berusia di atas 65 tahun di Amerika dan Eropa merupakan penderita Alzheimer, dan ini sesuai dengan makin banyak populasi orang tua di Amerika Serikat dan Eropa, maka makin tua populasinya makin banyak kasus AD, dimana pada populasi umur 80 tahun didapati 50% penderita AD. (Sjahrir,1999)

Laporan Departemen Kesehatan tahun 1998, populasi usia lanjut diatas 60 tahun adalah 7,2 % (populasi usia lanjut kurang lebih 15 juta). Peningkatan angka kejadian kasus demensia berbanding lurus dengan meningkatnya harapan hidup suatu populasi. Kira-kira 5 % usia lanjut 65 – 70 tahun menderita demensia dan meningkat dua kali lipat setiap 5 tahun mencapai lebih 45 % pada usia diatas 85 tahun. Pada negara industri kasus demensia 0.5 –1.0 % dan di Amerika jumlah demensia pada usia lanjut 10 – 15% atau sekitar 3 – 4 juta orang. Demensia terbagi menjadi dua yakni Demensia Alzheimer dan Demensia Vaskuler. Demensia Alzheimer merupakan kasus demensia terbanyak di negara maju Amerika dan Eropa sekitar 50-70%. Demensia vaskuler penyebab kedua sekitar 15-20% sisanya 15- 35% disebabkan demensia lainnya. Di Jepang dan Cina demensia vaskuler 50 – 60 % dan 30 – 40 % demensia akibat penyakit Alzheimer.

3.   Etiologi

Disebutkan dalam sebuah literatur bahwa penyakit yang dapat menyebabkan timbulnya gejala demensia ada sejumlah tujuh puluh lima. Beberapa penyakit dapat disembuhkan sementara sebagian besar tidak dapat disembuhkan (Mace, N.L. & Rabins, P.V. 2006). Sebagian besar peneliti dalam risetnya sepakat bahwa penyebab utama dari gejala demensia adalah penyakit Alzheimer, penyakit vascular (pembuluh darah), demensia Lewy body, demensia frontotemporal dan sepuluh persen diantaranya disebabkan oleh penyakit lain.

Lima puluh sampai enam puluh persen penyebab demensia adalah penyakit Alzheimer. Alzhaimer adalah kondisi dimana sel syaraf pada otak mati sehingga membuat signal dari otak tidak dapat di transmisikan sebagaimana mestinya (Grayson, C. 2004). Penderita Alzheimer mengalami gangguan memori, kemampuan membuat keputusan dan juga penurunan proses berpikir.

Penyebab demensia menurut Nugroho (2008) dapat digolongkan menjadi 3 golongan besar :

1. Sindroma demensia dengan penyakit yang etiologi dasarnya tidak dikenal, Sering pada golongan ini tidak ditemukan atrofia serebri, mungkin kelainan terdapat pada tingkat subseluler atau secara biokimiawi pada sistem enzim, atau pada metabolisme seperti yang ditemukan pada penyakit alzheimer dan demensia senilis.
2. Sindroma demensia dengan etiologi yang dikenal tetapi belum dapat diobati,

Penyebab utama dalam golongan ini diantaranya :

·         Penyakit degenerasi spino-serebelar.

·         Subakut leuko-ensefalitis sklerotik van Bogaert

·         Khorea Huntington

·         penyakit jacob-creutzfeld dll

3.  Sindoma demensia dengan etiologi penyakit yang dapat diobati, dalam golongan ini diantaranya :

·         Penyakit cerebro kardiofaskuler

·         penyakit- penyakit metabolik

·         Gangguan nutrisi

·         Akibat intoksikasi menahun

·         Hidrosefalus komunikans

Demensia (pikun) adalah kemunduran kognitif yang sedemikian berat sehingga mengganggu aktivitas hidup sehari- hari dan aktivitas sosial. Kemunduran kognitif pada demensia biasanya diawali dengan kemunduran memori atau daya ingat (pelupa). Demensia terutama yang disebabkan oleh penyakit Alzheimer berkaitan erat dengan usia lanjut. Penyakit alzheimer ini 60% menyebabkan kepikunan atau demensia dan diperkirakan akan meningkat terus.

Gejala klasik penyakit demensia alzheimer adalah kehilangan memori (daya ingat) yang terjadi secara bertahap, termasuk kesulitan menemukan atau menyebutkan kata yang tepat, tidak mampu mengenali objek, lupa cara menggunakan benda biasa dan sederhana, seperti pensil, lupa mematikan kompor, menutup jendela atau menutup pintu, suasana hati dan kepribadian dapat berubah, agitasi, masalah dengan daya ingat, dan membuat keputusan yang buruk dapat menimbulkan perilaku yang tidak biasa.

Gejala ini sangat bervariasi dan bersifat individual. Gejala bertahap penyakit alzheimer dapat terjadi dalam waktu yang berbeda- beda, bisa lebih cepat atau lebih lambat. Gejala tersebut tidak selalu merupakan penyakit alzheimer, tetapi apabila gejala tersebut berlangsung semakin sering dan nyata, perlu dipertimbangkan kemungkinan penyakit alzheimer (Nugroho, 2008).

4.      Kriteria Derajat Demensia

Kriteria derajat demensia

1. Ringan : Walaupun terdapat gangguan berat daya kerja dan aktivitas sosial, kapasitas untuk hidup mandiri tetap dengan higiene personal cukup dan penilaian umum yang baik.
2. Sedang :Hidup mandiri berbahaya diperlukan berbagai tingkat suportivitas.
3. Berat:Aktivitas kehidupan sehari-hari terganggu sehingga tidak berkesinambungan, inkoheren.

5.      Perjalanan Penyakit dan Prognosis

Perjalanan penyakit yang klasik pada demensia adalah awitan (onset) yang dimulai   pada usia 50 atau 60-an dengan perburukan yang bertahap dalam 5 atau 10 tahun, yang sering berakhir dengan kematian. Usia awitan dan kecepatan perburukan bervariasi diantara jenis-jenis demensia dan kategori diagnostik masing-masing individu. Usia harapan hidup pada pasien dengan demensia tipe Alzheimer adalah sekitar 8 tahun, dengan rentang 1 hingga 20 tahun. Data penelitian menunjukkan bahwa penderita demensia dengan awitan yang dini atau dengan riwayatkeluarga menderita demensia memiliki kemungkinan perjalanan penyakit yang lebih cepat.  Dari suatu penelitian terbaru terhadap 821 penderita penyakit Alzheimer, rata-rata angka harapan hidup adalah 3,5 tahun. Sekali demensia didiagnosis, pasien harus menjalani pemeriksaan medis dan neurologis lengkap, karena 10 hingga 15 persen pasien dengan demensia potensial mengalami perbaikan (reversible) jika terapi yang diberikan telah dimulai sebelum kerusakan otak yang permanen terjadi.

Perjalanan penyakit yang paling umum diawali dengan beberapa tanda yang samar yang mungkin diabaikan baik oleh pasien sendiri maupun oleh orang-orang yang paling dekat dengan pasien. Awitan yang bertahap biasanya merupakan gejala-gejala yang paling sering dikaitkan dengan demensia tipe Alzheimer, demensia vaskuler, endokrinopati, tumor otak, dan gangguan metabolisme. Sebaliknya, awitan pada demensia akibat trauma, serangan jantung dengan hipoksia serebri, atau ensefalitis dapat terjadi secara mendadak. Meskipun gejala-gejala pada fase awal tidak jelas, akan tetapi dalam perkembangannya dapat menjadi nyata dan keluarga pasien biasanya akan membawa pasien untuk pergi berobat. Individu dengan demensia dapat menjadi sensitif terhadap penggunaan benzodiazepin atau alkohol, dimana penggunaan zat-zat tersebut dapat memicu agitasi, sifat agresif, atau perilaku psikotik. Pada stadium terminal dari demensia pasien dapat menjadi ibarat “cangkang kosong” dalam diri mereka sendiri, pasien mengalami disorientasi, inkoheren, amnestik, dan inkontinensia urin dan inkontinensia alvi.

Dengan terapi psikososial dan farmakologis dan mungkin juga oleh karena perbaikan bagian-bagian otak (self-healing), gejala-gejala pada demensia dapat berlangsung lambat untuk beberapa waktu atau dapat juga berkurang sedikit. Regresi gejala dapat terjadi pada demensia yang reversibel (misalnya demensia akibat hipotiroidisme, hidrosefalus tekanan normal, dan tumor otak) setelah dilakukan terapi. Perjalanan penyakit pada demensia bervariasi dari progresi yang stabil (biasanya terlihat pada demensia tipe Alzheimer) hingga demensia dengan perburukan (biasanya terlihat pada demensia vaskuler) menjadi demensia yang stabil (seperti terlihat pada demensia yang terkait dengan trauma kepala).

Faktor Psikosial

Derajat keparahan dan perjalanan penyakit demensia dapat dipengaruhi oleh faktor psikososial. Semakin tinggi intelegensia dan pendidikan pasien sebelum sakit maka semakin tinggi juga kemampuan untuk mengkompensasi deficit intelektual. Pasien dengan awitan demensia yang cepat (rapid onset) menggunakan pertahanan diri yang lebih sedikit daripada pasien yang mengalami awitan yang bertahap. Kecemasan dan depresi dapat memperkuat dan memperburuk gejala. Pseudodemensia dapat terjadi pada individu yang mengalami depresi dan mengeluhkan gangguan memori, akan tetapi pada kenyataannya ia mengalami gangguan depresi. Ketika depresinya berhasil ditanggulangi, maka defek kognitifnya akan menghilang.

4.      Klasifikasi

·   Menurut Umur:

1.Demensia senilis (>65th)

2.Demensia prasenilis (<65th)

·Menurut perjalanan penyakit:

1. Reversibel

2. Ireversibel (Normal pressure hydrocephalus, subdural hematoma, vit B Defisiensi, Hipotiroidisma, intoxikasi Pb)

Pada demensia tipe ini terdapat pembesaran vertrikel dengan meningkatnya cairan serebrospinalis, hal ini menyebabkan adanya :

·      Gangguan gaya jalan (tidak stabil, menyeret).

·      Inkontinensia urin.

·      Demensia.

·   Menurut kerusakan struktur otak

1.Tipe Alzheimer

Dari semua pasien dengan demensia, 50 – 60 % memiliki demensia tipe ini. Orang yang pertama kali mendefinisikan penyakit ini adalah Alois Alzheimer sekitar tahun 1910. Demensia ini ditandai dengan gejala :

·Penurunan fungsi kognitif dengan onset bertahap dan progresif,

·         Daya ingat terganggu, ditemukan adanya : afasia, apraksia, agnosia, gangguan fungsi eksekutif,

·Tidak mampu mempelajari / mengingat informasi baru,

·Perubahan kepribadian (depresi, obsesitive, kecurigaan),

·Kehilangan inisiatif.

              Faktor resiko penyakit Alzheimer :

·         Riwayat demensia dalam keluarga

·         Sindrom down

·         Umur lanjut

·         Apolipoprotein, E4

Faktor yang memberikan perlindungan terhadap alzheimer :

·         Apolipoprotein E, alele 2,

·         Antioxidans,

·      Penggunaan estrogen pasca menopause, (pada demensia tipe ini lebih sering pada wanita daripada laki-laki)

·         NSAID

Demensia pada penyakit Alzheimer belum diketahui secara pasti penyebabnya, walaupun pemeriksaan neuropatologi dan biokimiawi post mortem telah ditemukan lose selective neuron kolinergik yang strukturnya dan bentuk fungsinya juga terjadi perubahan.

·      Pada makroskopik : penurunan volume gyrus pada lobus frontalis dan temporal.

·      Pada mikroskopik : plak senilis dan serabut neurofibrilaris

Kerusakan dari neuron menyebabkan penurunan jumlah neurotransmiter. Hal ini sangat mempengaruhi aktifitas fisiologis otak. Tiga  neurotransmiter yang biasanya terganggu pada Alzheimer adalah asetilkolin, serotorin dan norepinefrin. Pada penyakit ini diperkirakan adanya interaksi antara genetic dan lingkungan yang merupakan factor pencetus. Selain itu dapat berupa trauma kepala dan rendahnya tingkat pendidikan.

    Stadium demensia alzheimer

Penyakit demensia alzheimer menurut Nugroho (2008) dapat berlangsung dalam tiga stadium yaitu stadium awal, stadium menengah, dan stadium lanjut. Stadium awal atau demensia ringan ditandai dengan gejala yang sering diabaikan dan disalahartikan sebagai usia lanjut atau sebagai bagian normal dari proses menua. Umumnya klien menunjukkan gejala kesulitan dalam berbahasa, mengalami kemunduran daya ingat secara bermakna, disorientasi waktu dan tempat, sering tersesat ditempat yang biasa dikenal, kesulitan membuat keputusan, kehilangan inisiatif dan motivasi, dan kehilangan minat dalam hobi dan agitasi.

Stadium menengah atau demensia sedang ditandai dengan proses penyakit berlanjut dan masalah menjadi semakin nyata. Pada stadium ini, klien mengalami kesulitan melakukan aktivitas kehidupan sehari- hari dan menunjukkan gejala sangat mudah lupa terutama untuk peristiwa yang baru dan nama orang, tidak dapat mengelola kehidupan sendiri tanpa timbul masalah, sangat bergantung pada orang lain, semakin sulit berbicara, membutuhkan bantuan untuk kebersihan diri (ke toilet, mandi dan berpakaian), dan terjadi perubahan perilaku, serta adanya gangguan kepribadian.

Stadium lanjut atau demensia berat ditandai dengan ketidakmandirian dan inaktif total, tidak mengenali lagi anggota keluarga (disorientasi personal), sukar memahami dan menilai peristiwa, tidak mampu menemukan jalan di sekitar rumah sendiri, kesulitan berjalan, mengalami inkontinensia (berkemih atau defekasi), menunjukkan perilaku tidak wajar dimasyarakat, akhirnya bergantung dikursi roda atau tempat tidur.

    Penyebab demensia alzheimer

Penyebab demensia alzheimer masih belum diketahui secara pasti, tetapi ada beberapa teori menjelaskan kemungkinan adanya faktor genetik, radikal bebas, toksin amiloid, pengaruh logam alumunium, dan akibat infeksi virus. Semakin dini penyakit demensia alzheimer dikenali, semakin baik hasil penanganannya daripada penyakit yang sudah lanjut. Penyakit alzheimer muncul sebagai gejala perubahan perilaku, kognisi, dan perubahan aktivitas hidup sehari- hari sehingga anggota keluarga dan orang terdekat yang mengenali perubahan tersebut.

Faktor predisposisi dan resiko dari penyakit ini adalah usia, riwayat penyakit alzheimer (keturunan), kelamin, pendidikan. Faktor resiko yang kemungkinan juga berpengaruh ialah adanya keluarga dengan sindrom Down, fertilitas yang kurang, kandungan alumunium pada air minum, dan defisiensi kalsium.

Penyakit Alzheimer dibagi atas 3 stadium berdasarkan beratnya deteorisasi intelektual :

Ø Stadium I (amnesia)

·         Berlangsung 2-4 tahun

·         Amnesia menonjol

·         Gangguan : -  Diskalkulis

·         Memori jangka penuh

·         Perubahan emosi ringan

·         Memori jangka panjang baik

·         Keluarga biasanya tidak terganggu

Ø Stadium II (Bingung)

·         Berlangsung 2 – 10 tahun

·         Kemunduran aspek fungsi luhur (apraksia, afasia, agnosia, disorientasi)

·         Episode psikotik

·         Agresif

·         Salah mengenali keluarga

Ø Stadium III (Akhir)

·         Setelah 6 - 12 tahun

·         Memori dan intelektual lebih terganggu

·         Akinetik

·         Membisu

·         Inmontinensia urin dan alvi

·         Gangguan berjalan

Pedoman diagnostik menurut WHO (ICD-X)

·         Lupa kejadian yang baru saja dialami,

·         Kesulitan dalam melakukan pekerjaan sehari-hari,

·         Kesulitan dalam berbahasa,

·         Diserorientasi waktu dan tempat,

·         Tidak mampu membuat pertimbangan dan keputusan yang tepat,

·         Kesulitan berpikir abstrak,

·         Salah menaruh barang,

·         Perubahan suasana hati,

·         Perubahan perilaku / kepribadian,

·         Kehilangan inisiatif.

Sampai saat ini belum ada pengobatan yang dapat menyembuhkan penyakit ini. Pengobatan / pencegahan hanya dalam bentuk paliatif yaitu : nutrisi tepat, latihan,  pengawasan aktifitas, selain itu bisa diberikan obat Memantine (N-metil) 25 mg/hr, propanolol (InderalR), Holoperidol dan penghambatan dopamin potensi tinggi untuk kendali gangguan eprilaku akut. Selain itu bisa diberikan “Tracine Hydrocloride” (Inhibitor asetilkolinesterose kerja sentral) untuk gangguan kognitif dan fungsionalnya.
            Pencegahan antara lain bagaimana cara kita lebih awal untuk mendeteksi AD (Alzheimer Disease) serta memperkirakan siapa yang mempunyai faktor resiko terkena penyakit ini sehingga dapat dicegah lebih awal. Pencegahan dapat juga berupa perubahan dari gaya hidup (diet, kegiatan olahraga, aktivitas mental)
Tujuan penanganan Alzheimer :

·      Mempertahankan kualitas hidup yang normal

·      Memperlambat perburukan

·      Membantu keluarga yang merawat dengan memberi informasi yang tepat

·      Menghadapi kenyataan penyakit secara realita

2.Demensia vascular

Penyakit ini disebabkan adanya defisit kognitif yang sama dengan Alzheimer  tetapi  terdapat gejala-gejala / tanda-tanda neurologis fokal seperti :

·         Peningkatan reflek tendon dalam,

·         Respontar eksensor,

·         Palsi pseudobulbar,

·         Kelainan gaya berjalan,

·         Kelemahan anggota gerak.

Demensia vaskuler merupakan demensia kedua yang paling sering pada lansia, sehingga perlu dibedakan dengan demensi Alzheimer. Pencegahan pada demensia ini dapat dilakukan dengan menurunkan faktor resiko misalnya; hipertensi, DM, merokok, aritmia. Demensia dapat ditegakkan juga dengan MRI dan aliran darah sentral.

Pedoman diagnostik penyakit demensia vaskuler :

·         Terdapat gejala demensia

·         Hendaya fungsi kognitif biasanya tidak merata

·         Onset mendadak dengan adanya gejala neurologis fokal

3.    Demensia Jisim Lewy (Lewy Body dementia)

Demensia dengan kumpulan Lewy (Lewy bodies) disebabkan oleh kemunduran dan matinya sel-sel syaraf diotak. Nama itu berasal dari adanya struktur-struktur abnormal berbentuk bola, disebut kumpulan Lewy, yang tumbuh di dalam sel-sel syaraf. Diduga struktur itu ikut menyebabkan kematian sel-sel otak. Orang yang mempunyai demensia dengan kumpulan Lewy cenderung melihat sesuatu yang tidak ada (mengalami halusinasi visual), mengalami kekakuan atau gemetar (parkinsonisme) dan kondisi mereka cenderung berubah-ubah secara cepat, sering dari jam ke jam atau dari hari ke hari. Gejala itu memungkinkan dibedakannya penyakit ini dari penyakit Alzheimer. Demensia dengan kumpulan Lewy kadangkadang muncul bersamaan dengan penyakit Alzheimer dan/atau demensia Vaskuler. Mungkin sulit untuk membedakan demensia dengan kumpulan Lewy dari penyakit Parkinson dan orang dengan penyakit Parkinson menderita demensia yang serupa dengan yang terlihat pada demensia dengan kumpulan Lewy.

4.Demensia Lobus frontal-temporal

Ini adalah nama yang diberikan kepada sebuah kelompok demensia jika terjadi proses kemunduran dalam satu atau keduanya dari lobus frontal atau lobus temporal otak. Termasuk dalam kelompok ini adalah Fronto Temporal lobus frontal dan lobus temporal), Progressive non-Fluent Aphasia (Afasia Progresif non-Fluent, penderita secara berangsur-angsur kehilangan kemampuan berbicara), Semantic Demensia (Demensia Semantik, penderita tidak mengerti arti kata-kata) dan penyakit Pick. Lebih dari 50% orang penderita FTLD mempunyai riwayat keluarga dengan penyakit tersebut. Mereka yang mewarisinya sering mengalami mutasi gen pada protein tau dalam kromosom 17 yang menyebabkan diproduksinya protein tau yang abnormal. Tidak diketahui adanya faktor risiko lain.

5. Demensia terkait dengan SIDA(HIV-AIDS)

6. Morbus Parkinson

Demensia ini disebabkan adanya penyakit parkinson yang menyertai dengan gejala :

·      Disfungsi motorik.

·      Gangguan kognitif / demensia bagian dari gangguan.

·      Lobus frontalis dan defisit daya ingat.

·      Depresi.

7. Morbus Huntington

Demensia ini disebabkan penyakit herediter yang disertai dengan degenoivasi progresif pada ganglia basalis dan kortex serebral. Transmisi terdapat pada gen autosomal dominan fragmen G8 dari kromosom 4. Onset terjadi pada usia 35 – 50 tahun. Gejalanya :

·      Demensia progresif.

·      Hipertonisitas mascular.

·      Gerakan koreiform yang aneh.

8. Morbus Pick

Intraneunoral yang Penyakit Pick disebabkan penurunan fungsi mental dan perilaku yang terjadi secara progresif dan lambat. Kelainan terdapat pada kortikal fokal pada lobus frontalis. Penyakit ini juga sulit dibedakan dengan Alzheimer hanya bisa dengan otopsi, dimana otak menunjukkan inklusi disebut “badan Pick” yang dibedakan dari serabut neurofibrilaris pada Alzheimer.

Pedoman diagnostik penyakit demensia penyakit Pick

·         Adanya gejala demensia yang progresif.

·         Gambaran neuropatologis berupa atrofi selektif dari lobus frontalis yang menonjol disertai euforia, emosi tumpul, dan perilaku sosial yang kasar, disinhibisi, apatis, gelisah.

·         Manifestasi gangguan perilaku pada umumnya mendahului gangguan daya ingat.

9. Morbus Jakob-Creutzfeldt

Penyakit ini disebabkan oleh degeneratif difus yang mengenai sistim piramidalis dan ekstrapiramidal. Pada penyakit ini tidak berhubungan dengan proses ketuaan. Gejala terminal adalah :

·      Demensia parah.

·      Hipertonisitas menyeluruh.

·      Gangguan bicara yang berat.

Penyakit ini dsiebabkan oleh virus infeksius yang tumbuh lambat. (misal transplantasi kornea). Trias yang sangat mengarah pada diagnosis penyakit ini :

·   Demensia yang progresif merusak.

·   Penyakit piramidal dan ekstrapiramidal dengan mioklonus.

·   Elektroensephalogram yang khas.

10.  Sindrom Gerstmann-Sträussler-Scheinker

11.  Prion disease

12.  Palsi Supranuklear progresif

13.  Multiple sklerosis

14.  Neurosifilis

15.  Tipe campuran

·   Menurut sifat klinis:

1.   Demensia proprius

2.   Pseudo-demensia

5.      Tanda dan Gejala

Hal yang menarik dari gejala penderita demensia adalah adanya perubahan kepribadian dan tingkah laku sehingga mempengaruhi aktivitas sehari-hari.. Penderita yang dimaksudkan dalam tulisan ini adalah Lansia dengan usia enam puluh lima tahun keatas. Lansia penderita demensia tidak memperlihatkan gejala yang menonjol pada tahap awal, mereka sebagaimana Lansia pada umumnya mengalami proses penuaan dan degeneratif. Kejanggalan awal dirasakan oleh penderita itu sendiri, mereka sulit mengingat nama cucu mereka atau lupa meletakkan suatu barang.

Mereka sering kali menutup-nutupi hal tersebut dan meyakinkan diri sendiri bahwa itu adalah hal yang biasa pada usia mereka. Kejanggalan berikutnya mulai dirasakan oleh orang-orang terdekat yang tinggal bersama, mereka merasa khawatir terhadap penurunan daya ingat yang semakin menjadi, namun sekali lagi keluarga merasa bahwa mungkin Lansia kelelahan dan perlu lebih banyak istirahat. Mereka belum mencurigai adanya sebuah masalah besar di balik penurunan daya ingat yang dialami oleh orang tua mereka.

Gejala demensia berikutnya yang muncul biasanya berupa depresi pada Lansia, mereka menjaga jarak dengan lingkungan dan lebih sensitif. Kondisi seperti ini dapat saja diikuti oleh munculnya penyakit lain dan biasanya akan memperparah kondisi Lansia. Pada saat ini mungkin saja Lansia menjadi sangat ketakutan bahkan sampai berhalusinasi. Di sinilah keluarga membawa Lansia penderita demensia ke rumah sakit di mana demensia bukanlah menjadi hal utama fokus pemeriksaan.

Seringkali demensia luput dari pemeriksaan dan tidak terkaji oleh tim kesehatan. Tidak semua tenaga kesehatan memiliki kemampuan untuk dapat mengkaji dan mengenali gejala demensia. Mengkaji dan mendiagnosa demensia bukanlah hal yang mudah dan cepat, perlu waktu yang panjang sebelum memastikan seseorang positif menderita demensia. Setidaknya ada lima jenis pemeriksaan penting yang harus dilakukan, mulai dari pengkajian latar belakang individu, pemeriksaan fisik, pengkajian syaraf, pengkajian status mental dan sebagai penunjang perlu dilakukan juga tes laboratorium.

Pada tahap lanjut demensia memunculkan perubahan tingkah laku yang semakin mengkhawatirkan, sehingga perlu sekali bagi keluarga memahami dengan baik perubahan tingkah laku yang dialami oleh Lansia penderita demensia. Pemahaman perubahan tingkah laku pada demensia dapat memunculkan sikap empati yang sangat dibutuhkan oleh para anggota keluarga yang harus dengan sabar merawat mereka. Perubahan tingkah laku (Behavioral symptom) yang dapat terjadi pada Lansia penderita demensia di antaranya adalah delusi, halusinasi, depresi, kerusakan fungsi tubuh, cemas, disorientasi spasial, ketidakmampuan melakukan tindakan yang berarti, tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, melawan, marah, agitasi, apatis, dan kabur dari tempat tinggal (Volicer, L., Hurley, A.C., Mahoney, E. 1998).

Secara umum tanda dan gejala demensia adalah sbb:

1. Menurunnya daya ingat yang terus terjadi. Pada penderita demensia, “lupa” menjadi bagian keseharian yang tidak bisa lepas.
2. Gangguan orientasi waktu dan tempat, misalnya: lupa hari, minggu, bulan, tahun, tempat penderita demensia berada
3. Penurunan dan ketidakmampuan menyusun kata menjadi kalimat yang benar, menggunakan kata yang tidak tepat untuk sebuah kondisi, mengulang kata atau cerita yang sama berkali-kali
4. Ekspresi yang berlebihan, misalnya menangis berlebihan saat melihat sebuah drama televisi, marah besar pada kesalahan kecil yang dilakukan orang lain, rasa takut dan gugup yang tak beralasan. Penderita demensia kadang tidak mengerti mengapa perasaan-perasaan tersebut muncul.
5. Adanya perubahan perilaku, seperti : acuh tak acuh, menarik diri dan gelisa

6.      Seluruh jajaran fungsi kognitif rusak.

7.      Awalnya gangguan daya ingat jangka pendek.

8.      Gangguan kepribadian dan perilaku, mood swings

9.      Defisit neurologik motor & fokal

10.  Mudah tersinggung, bermusuhan, agitasi dan kejang

11.  Gangguan psikotik: halusinasi, ilusi, waham & paranoia

12.  Agnosia, apraxia, afasia

13.  ADL (Activities of Daily Living)susah

14.  Kesulitan mengatur penggunaan keuangan

15.  Tidak bisa pulang ke rumah bila bepergian

16.  Lupa meletakkan barang penting

17.  Sulit mandi, makan, berpakaian, toileting

18.  Pasien bisa berjalan jauh dari rumah dan tak bisa pulang

19.  Mudah terjatuh, keseimbangan buruk

20.  Akhirnya lumpuh, inkontinensia urine & alvi

21.  Tak dapat makan dan menelan

22.  Koma dan kematian.

6.      Diagnosis Banding

Diagnosis difokuskan pada hal-hal berikut ini:

Demensia Tipe Alzheimer lawan Demensia vaskuler

Secara klasik, demensia vaskuler dibedakan dengan demensia tipe Alzheimer dengan adanya perburukan penurunan status mental yang menyertai penyakit serebrovaskuler seiring berjalannya waktu. Meskipun hal tersebut adalah khas, kemerosotan yang bertahap tersebut tidak secara nyata ditemui pada seluruh kasus. Gejala neurologis fokal lebih sering ditemui pada demensia vaskuler daripada demensia tipe Alzheimer, dimana hal tersebut merupakan patokan adanya faktor risiko penyakit serebrovaskuler.

Demensia Vaskuler lawan Transient Ishemic Attacks

Transient ischemic attacks (TIA) adalah suatu episode singkat dari disfungsi neurologis fokal yang terjadi selama kurang dari 24 jam (biasanya 5 hingga 15 menit). Meskipun berbagai mekanisme dapat mungkin terjadi, episode TIA biasanya disebabkan oleh mikroemboli dari lesi arteri intrakranial yang mengakibatkan terjadinya iskemia otak sementara, dan gejala tersebut biasanya menghilang tanpa perubahan patologis jaringan parenkim. Sekitar sepertiga pasien dengan TIA yang tidak mendapatkan terapi mengalami infark serebri di kemudian hari, dengan demikian pengenalan adanya TIA merupakan strategi klinis penting untuk mencegah infark serebri. Dokter harus membedakan antara episode TIA yang mengenai sistem vertebrobasiler dan sistem karotis. Secara umum, gejala penyakit sistem vertebrobasiler mencerminkan adanya gangguan fungsional baik pada batang otak maupun lobus oksipital, sedangkan distribusi sistem karotis mencerminkan gejala-gejala gangguan penglihatan unilateral atau kelainan hemisferik. Terapi antikoagulan, dengan obat-obat antipletelet agregasi seperti aspirin dan bedah reksonstruksi vaskuler ekstra dan intrakranial efektif untuk menurunkan risiko infark serebri pada pasien dengan TIA.

Delirium

Membedakan antara delirium dan demensia dapat lebih sulit daripada yang ditunjukkan oleh klasifikasi berdasarkan DSM IV. Secara umum, delirium dibedakan dengan demensia oleh awitan yang cepat, durasi yang singkat, fluktuasi gangguan kognitif dalam perjalanannya, eksaserbasi gejala yang bersifat nokturnal, gangguan siklus tidur yang bermakna, dan gangguan perhatian dan persepsi yang menonjol.

Perbedaan klinis delirium dan Demensia.

Gambaran	Delirium	Demensia
Riwayat	Penyakit akut	Penyakit Kronik
Awal	Cepat	Lambat laun
Sebab	Terdapat penyakit lain (infeksi, dehidrasi, guna/putus obat)	Biasanya penyakit otak kronik (spt Alzheimer, demensia vaskular)
Lamanya	Ber-hari/-minggu	Ber-bulan/-tahun
Perjalanan sakit	Naik turun	Kronik Progresif
Taraf Kesadaran Orientasi	Naik turun, terganggu periodik	Normal intak pada awalnya
Afek	Cemas dan iritabel	Labil tapi tak cemas
Alam pikiran	Sering terganggu	Turun jumlahnya
Bahasa daya ingat	Lamban. Inkoheren, inadekuat, angka pendek terganggu nyata	Sulit menemukan istilah tepat Jangka pendek dan panjang terganggu
Persepsi	Halusinasi (visual)	Halusinasi jarang terjadi kecuali sundowning
Psikomotor Tidur	Retardasi, agitasi, campuran Terganggu siklus tidurnya	Normal Sedikit terganggu siklus tidurnya
Atensi dan kesadaran	Amat terganggu	Sedikit terganggu
Reversibilitas	Sering reversibel	Umumnya tak reversibel
Penanganan	Segera	Perlu tapi tak segera

Catatan : pasien dengan demensia amat rentan terhadap delirium, dan delirium yang

    bertumpang tindih dengan demensia adalah umum

Depresi

Beberapa pasien dengan depresi memiliki gejala gangguan fungsi kognitif yang sukar dibedakan dengan gejala pada demensia. Gambaran klinis kadang-kadang menyerupai psuedodemensia, meskipun istilah disfungsi kognitif terkait depresi (depression-related cognitive dysfunction) lebih disukai dan lebih dapat menggambarkan secara klinis. Pasien dengan disfungsi kognitif terkait depresi secara umum memiliki gejala-gejala depresi yang menyolok, lebih menyadari akan gejala-gejala yang mereka alami daripada pasien dengan demensia serta sering memiliki riwayat episode depresi.

Skizofrenia

Meskipun skizofrenia dapat dikaitkan dengan kerusakan fungsi intelektual yang didapat (acquired), gejalanya lebih ringan daripada gejala yang terkait dengan gejala-gejala psikosis dan gangguan pikiran seperti yang terdapat pada demensia.

Proses penuaan yang normal

Proses penuaan yang normal dikaitkan dengan penurunan berbagai fungsi kognitif yang signifikan, akan tetapi masalah-masalah memori atau daya ingat yang ringan dapat terjadi sebagai bagian yang normal dari proses penuaan. Gejala yang normal ini terkadang dikaitkan dengan gangguan memori terkait usia, yang dibedakan dengan demensia oleh ringannya derajat gangguan memori dan karena pada proses penuaan gangguan memori tersebut tidak secara signifikan mempengaruhi perilaku sosial dan okupasional pasien.

Gangguan lainnya

Retardasi mental, yang tidak termasuk kerusakan memori, terjadi pada masa kanan-kanan. Gangguan amnestik ditandai oleh hilangnya memori yang terbatas dan tidak ada perburukan. Depresi berat dimana memori terganggu biasanya akan memberikan respon terhadap terapi antidepresan.

7.      Pemeriksaan Demensia (Asosiasi Alzheimer Indonesia,2003)

Diagnosis klinis tetap merupakan pendekatan yang paling baik karena sampai saat ini belum ada pemeriksaan elektrofisiologis, neuro imaging dan pemeriksaan lain untuk menegakkan demensia secara pasti. Beberapa langkah praktis yang dapat dilakukan antara lain :

1.      Riwayat medik umum

Perlu ditanyakan apakah penyandang mengalami gangguan medik yang dapat menyebabkan demensia seperti hipotiroidism, neoplasma, infeksi kronik. Penyakit jantung koroner, gangguan katup jantung, hipertensi, hiperlipidemia, diabetes dan arteriosklerosis perifer mengarah ke demensia vaskular. Pada saat wawancara biasanya pada penderita demensia sering menoleh yang disebut head turning sign.

2.    Riwayat neurologi umum

Tujuan anamnesis riwayat neurologi adalah untuk mengetahui kondisi-kondisi khusus penyebab demensia seperti riwayat stroke, TIA, trauma kapitis, infeksi susunan saraf pusat, riwayat epilepsi dan operasi otak karena tumor atauhidrosefalus. Gejala penyerta demensia seperti gangguan motorik, sensorik, gangguan berjalan, nyeri kepala saat awitan demesia lebih mengindikasikan kelainan struktural dari pada sebab degeneratif.

3.    Riwayat neurobehavioral

Anamnesa kelainan neurobehavioral penting untuk diagnosis demensia atau tidaknya seseorang. Ini meliputi komponen memori. (memori jangka pendek dan memori jangka panjang) orientasi ruang dan waktu, kesulitan bahasa, fungsi eksekutif, kemampuan mengenal wajah orang, bepergian, mengurus uang dan membuat keputusan.

4.    Riwayat psikiatrik

Riwayat psikiatrik berguna untuk menentukan apakah penyandang pernah mengalami gangguan psikiatrik sebelumnya. Perlu ditekankan ada tidaknya riwayat depresi, psikosis, perubahan kepribadian, tingkah laku agresif, delusi, halusinasi, dan pikiran paranoid. Gangguan depresi juga dapat menurunkan fungsi kognitif, hal ini disebut pseudodemensia.

5.    Riwayat keracunan, nutrisi dan obat-obatan

Intoksikasi aluminium telah lama dikaitkan dengan ensefalopati toksik dan gangguan kognitif walaupun laporan yang ada masih inkonsisten. Defisiensi nutrisi, alkoholism kronik perlu menjadi pertimbangan walau tidak spesifik untuk demensia Alzheimer. Perlu diketahui bahwa anti depresan golongan trisiklik dan anti kolinergik dapat menurunkan fungsi kognitif.

6.    Riwayat keluarga

Pemeriksaan harus menggali kemungkinan insiden demensia di keluarga, terutama hubungan keluarga langsung, atau penyakit neurologik, psikiatrik.

7.    Pemeriksaan objektif

Pemeriksaan untuk deteksi demensia harus meliputi pemeriksaan fisik umum, pemeriksaan neurologis, pemeriksaan neuropsikologis, pemeriksaan status fungsional dan pemeriksaan psikiatrik.

Pemeriksaan penunjang (Asosiasi Alzheimer Indonesia,2003)

            1. Pemeriksaan laboratorium rutin

                        Pemeriksaan laboratorium hanya dilakukan begitu diagnosis klinis demensia ditegakkan untuk membantu pencarian etiologi demensia khususnya pada demensia reversible, walaupun 50% penyandang demensia adalah demensia Alzheimer dengan hasil laboratorium normal, pemeriksaan laboratorium rutin sebaiknya dilakukan. Pemeriksaan laboratorium yang rutin dikerjakan antara lain: pemeriksaan darah lengkap, urinalisis, elektrolit serum, kalsium darah, ureum, fungsi hati, hormone tiroid, kadar asam folat

2. Imaging

Computed Tomography (CT) scan dan MRI (Magnetic Resonance Imaging) telah menjadi pemeriksaan rutin dalam pemeriksaan demensia walaupun hasilnya masih dipertanyakan.

3.    Pemeriksaan EEG

Electroencephalogram (EEG) tidak memberikan gambaran spesifik dan pada sebagian besar EEG adalah normal. Pada Alzheimer stadium lanjut dapat memberi gambaran perlambatan difus dan kompleks periodik.

4.      Pemeriksaan cairan otak

Pungsi lumbal diindikasikan bila klinis dijumpai awitan demensia akut, penyandang dengan imunosupresan, dijumpai rangsangan meningen dan panas, demensia presentasi atipikal, hidrosefalus normotensif, tes sifilis (+), penyengatan meningeal pada CT scan.

5. Pemeriksaan genetika

Apolipoprotein E (APOE) adalah suatu protein pengangkut lipid polimorfik yang memiliki 3 allel yaitu epsilon 2, epsilon 3, dan epsilon 4. setiap allel mengkode bentuk APOE yang berbeda. Meningkatnya frekuensi epsilon 4 diantara penyandang demensia Alzheimer tipe awitan lambat atau tipe sporadik menyebabkan pemakaian genotif APOE epsilon 4 sebagai penanda semakin meningkat.

Pemeriksaan neuropsikologis

Pemeriksaan neuropsikologis meliputi pemeriksaan status mental, aktivitas sehari-hari / fungsional dan aspek kognitif lainnya. .(Asosiasi Alzheimer Indonesia,2003). Pemeriksaan neuropsikologis penting untuk sebagai penambahan pemeriksaan demensia, terutama pemeriksaan untuk fungsi kognitif, minimal yang mencakup atensi, memori, bahasa, konstruksi visuospatial, kalkulasi dan problem solving. Pemeriksaan neuropsikologi sangat berguna terutama pada kasus yang sangat ringan untuk membedakan proses ketuaan atau proses depresi. Sebaiknya syarat pemeriksaan neuropsikologis memenuhi syarat sebagai berikut:

§  mampu menyaring secara cepat suatu populasi

§  mampu mengukur progresifitas penyakit yang telah diindentifikaskan demensia. (Sjahrir,1999)

Sebagai suatu esesmen awal pemeriksaan Status Mental Mini (MMSE) adalah test yang paling banyak dipakai. (Asosiasi Alzheimer Indonesia,2003 ;Boustani,2003 ;Houx,2002 ;Kliegel dkk,2004) tetapi sensitif untuk mendeteksi gangguan memori ringan. (Tang-Wei,2003)

Pemeriksaan status mental MMSE Folstein adalah test yang paling sering dipakai saat ini, penilaian dengan nilai maksimal 30 cukup baik dalam mendeteksi gangguan kognisi, menetapkan data dasar dan memantau penurunan kognisi dalam kurun waktu tertentu. Nilai di bawah 27 dianggap abnormal dan mengindikasikan gangguan kognisi yang signifikan pada penderita berpendidikan tinggi.(Asosiasi Alzheimer Indonesia,2003)

Penyandang dengan pendidikan yang rendah dengan nilai MMSE paling rendah 24 masih dianggap normal, namun nilai yang rendah ini mengidentifikasikan resiko untuk demensia. (Asosiasi Alzheimer Indonesia,2003). Pada penelitian Crum R.M 1993 didapatkan median skor MMSE adalah 29 untuk usia 18-24 tahun, median skor 25 untuk yang > 80 tahun, dan median skor 29 untuk yang lama pendidikannya >9 tahun, 26 untuk yang berpendidikan 5-8 tahun dan 22 untuk yang berpendidikan 0-4 tahun. Clinical Dementia Rating (CDR) merupakan suatu pemeriksaan umum pada demensia dan sering digunakan dan ini juga merupakan suatu metode yang dapat menilai derajat demensia ke dalam beberapa tingkatan. (Burns,2002). Penilaian fungsi kognitif pada CDR berdasarkan 6 kategori antara lain gangguan memori, orientasi, pengambilan keputusan, aktivitas sosial/masyarakat, pekerjaan rumah dan hobi, perawatan diri. Nilai yang dapat pada pemeriksaan ini adalah merupakan suatu derajat penilaian fungsi kognitif yaitu; Nilai 0, untuk orang normal tanpa gangguan kognitif. Nilai 0,5, untuk Quenstionable dementia. Nilai 1, menggambarkan derajat demensia ringan, Nilai 2, menggambarkan suatu derajat demensia sedang dan nilai 3, menggambarkan suatu derajat demensia yang berat. (Asosiasi Alzheimer Indonesia,2003, Golomb,2001)

8.      Penatalaksanaan

Langkah pertama dalam menangani kasus demensia adalah melakukan verifikasi diagnosis. Diagnosis yang akurat sangat penting mengingat progresifitas penyakit dapat dihambat atau bahkan disembuhkan jika terapi yang tepat dapat diberikan. Tindakan pengukuran untuk pencegahan adalah penting terutama pada demensia vaskuler. Pengukuran tersebut dapat berupa pengaturan diet, olahraga, dan pengontrolan terhadap diabetes dan hipertensi. Obat-obatan yang diberikan dapat berupa antihipertensi, antikoagulan, atau antiplatelet. Pengontrolan terhadap tekanan darah harus dilakukan sehingga tekanan darah pasien dapat dijaga agar berada dalam batas normal, hal ini didukung oleh fakta adanya perbaikan fungsi kognitif pada pasien demensia vaskuler. Tekanan darah yang berada dibawah nilai normal menunjukkan perburukan fungsi kognitif, secara lebih lanjut, pada pasien dengan demensia vaskuler. Pilihan obat antihipertensi dalam hal ini adalah sangat penting mengingat antagonis reseptor -2 dapat memperburuk kerusakan fungsi kognitif. Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor dan diuretik telah dibuktikan tidak berhubungan dengan perburukan fungsi kognitif dan diperkirakan hal itu disebabkan oleh efek penurunan tekanan darah tanpa mempengaruhi aliran darah otak. Tindakan bedah untuk mengeluarkan plak karotis dapat mencegah kejadian vaskuler berikutnya padapasien-pasien yang telah diseleksi secara hati-hati. Pendekatan terapi secara umum pada pasien dengan demensia bertujuan untuk memberikan perawatan medis suportif, dukungan emosional untuk pasien dan keluarganya, serta terapi farmakologis untuk gejala-gejala yang spesifik, termasuk perilaku yang merugikan.

Terapi Psikososial

Kemerosotan status mental memiliki makna yang signifikan pada pasien dengan demensia. Keinginan untuk melanjutkan hidup tergantung pada memori. Memori jangka pendek hilang sebelum hilangnya memori jangka panjang pada kebanyakan kasus demensia, dan banyak pasien biasanya mengalami distres akibat memikirkan bagaimana mereka menggunakan lagi fungsi memorinya disamping memikirkan penyakit yang sedang dialaminya. Identitas pasien menjadi pudar seiring perjalanan penyakitnya, dan mereka hanya dapat sedikit dan semakin sedikit menggunakan daya ingatnya. Reaksi emosional bervariasi mulai dari depresi hingga kecemasanyang berat dan teror katastrofik yang berakar dari kesadaran bahwa pemahaman akan dirinya (sense of self) menghilang.

Pasien biasanya akan mendapatkan manfaat dari psikoterapi suportif dan edukatif sehingga mereka dapat memahami perjalanan dan sifat alamiah dari penyakit yang dideritanya.Mereka juga bisa mendapatkan dukungan dalam kesedihannya dan penerimaan akan perburukan disabilitas serta perhatian akan masalah-masalah harga dirinya. Banyak fungsi yang masih utuh dapat dimaksimalkan dengan membantu pasien mengidentifikasi aktivitas yang masih dapat dikerjakannya. Suatu pendekatan psikodinamik terhadap defek fungsi ego dan keterbatasan fungsi kognitif juga dapat bermanfaat. Dokter dapat membantu pasien untuk menemukan cara “berdamai” dengan defek fungsi ego, seperti menyimpan kalender untuk pasien dengan masalah orientasi, membuat jadwal untuk membantu menata struktur aktivitasnya, serta membuat catatan untuk masalah-masalah daya ingat.

Intervensi psikodinamik dengan melibatkan keluarga pasien dapat sangat membantu. Hal tersebut membantu pasien untuk melawan perasaan bersalah, kesedihan, kemarahan, dan keputusasaan karena ia merasa perlahan-lahan dijauhi oleh keluarganya.

Farmakoterapi

Dokter dapat meresepkan benzodiazepine untuk insomnia dan kecemasan, antidepresi untuk depresi, dan obat-obat antipsikotik untuk waham dan halusinasi, akan tetapi dokter juga harus mewaspadai efek idiosinkrasi obat yang mungkin terjadi pada pasien usia lanjut (misalnya kegembiraan paradoksikal, kebingungan, dan peningkatan efek sedasi).

Secara umum, obatobatan dengan aktivitas antikolinergik yang tinggi sebaiknya dihindarkan. Donezepil, rivastigmin, galantamin, dan takrin adalah penghambat kolinesterase yang digunakan untuk mengobati gangguan kognitif ringan hingga sedang pada penyakit Alzheimer. Obat-obat tersebut menurunkan inaktivasi dari neurotransmitter asetilkolin sehingga meningkatkan potensi neurotransmitter kolinergik yang pada gilirannya menimbulkan perbaikan memori. Obat-obatan tersebut sangat bermanfaat untuk seseorang dengan kehilangan memori ringan hingga sedang yang memiliki neuron kolinergik basal yang masih baik melalui penguatan neurotransmisi kolinergik.

Donezepil ditoleransi dengan baik dan digunakan secara luas. Takrin jarang digunakan karena potensial menimbulkan hepatotoksisitas. Sedikit data klinis yang tersedia mengenai rivastigmin dan galantamin, yang sepertinya menimbulkan efek gastrointestinal (GI) dan efek samping neuropsikiatrik yang lebih tinggi daripada donezepil. Tidak satupun dari obat-obatan tersebut dapat mencegah degenerasi neuron progresif.

Menurut Witjaksana Roan terapi farmakologi pada pasien demensia berupa:

·         Antipsikotika tipik: Haloperidol 0,25 - 0,5 atau 1 - 2 mg

·         Antipsikotika atipik:

§  Clozaril 1 x 12.5 - 25 mg

§  Risperidone 0,25 - 0,5 mg atau 0,75 - 1,75

§  Olanzapine 2,5 - 5,0 mg atau 5 - 10 mg

§  Quetiapine 100 - 200 mg atau 400 - 600 mg

§  Abilify 1 x 10 - 15 mg

·         Anxiolitika

§  Clobazam 1 x 10 mg

§  Lorazepam 0,5 - 1.0 mg atau 1,5 - 2 mg

§  Bromazepam 1,5 mg - 6 mg

§  Buspirone HCI 10 - 30 mg

§  Trazodone 25 - 10 mg atau 50 - 100 mg

§  Rivotril 2 mg (1 x 0,5mg - 2mg)

·         Antidepresiva

§  Amitriptyline 25 - 50 mg

§  Tofranil 25 - 30 mg

§  Asendin 1 x 25 - 3 x 100 mg (hati2, cukup keras)

§  SSRI spt Zoloft 1x 50 mg, Seroxat 1x20 mg, Luvox 1 x 50 -100 mg, Citalopram 1x 10 - 20 mg, Cipralex, Efexor-XR 1 x 75 mg, Cymbalta 1 x 60 mg.

§  Mirtazapine (Remeron) 7,5 mg - 30 mg (hati2)

·         Mood stabilizers

§  Carbamazepine 100 - 200 mg atau 400 - 600 mg

§  Divalproex 125 - 250 mg atau 500 - 750 mg

§  Topamate 1 x 50 mg

§  Tnileptal 1 x 300 mg - 3 x mg

§  Neurontin 1 x 100 - 3 x 300 mg bisa naik hingga 1800 mg

§  Lamictal 1 x 50 mg 2 x 50 mg

§  Priadel 2 - 3 x 400 mg

Obat anti-demensia pada kasus demensia stadium lanjut sebenarnya sudah tak berguna lagi, namun bila diberikan dapat mengefektifkan obat terhadap BPSD (Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia):

·         Nootropika:

§  Pyritinol (Encephabol) 1 x100 - 3 x 200 mg

§  Piracetam(Nootropil) 1 x 400 - 3 x 1200 mg

§  Sabeluzole (Reminyl)

·         Ca-antagonist:

§  Nimodipine (Nimotop 1 - 3 x 30 mg)

§  Citicholine (Nicholin) 1 - 2 x 100 - 300 mg i.v / i.m.

§  Cinnarizine(Stugeron) 1 - 3 x 25 mg

§  Pentoxifylline (Trental) 2 - 3 x 400 mg (oral), 200 - 300 mg infuse

§  Pantoyl-GABA

·         Acetylcholinesterase inhibitors

§  Tacrine 10 mg dinaikkan lambat laun hingga 80 mg. Hepatotoxik

§  Donepezil (Aricept) centrally active reversible cholinesterase inhibitor, 5 mg 1x/hari

§  Galantamine (Riminil) 1 - 3 x 5 mg

§  Rivastigmin (Exelon) 1,5, 3, 4, 5, 6 mg

§  Memantine 2 x 5 - 10 mg

Terapi dengan Menggunakan Pendekatan Lain

Obat-obatan lain telah diuji untuk meningkatkan aktivitas kognitif termasuk penguat metabolisme serebral umum, penghambat kanal kalsium, dan agen serotonergik. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa slegilin (suatu penghambat monoamine oksidase tipe B), dapat memperlambat perkembangan penyakit ini.

Terapi pengganti Estrogen dapat menginduksi risiko penurunan fungsi kognitif pada wanita pasca menopause, walau demikian masih diperlukan penelitian lebih lanjut mengenai hal tersebut. Terapi komplemen dan alternatif menggunakan ginkgo biloba dan fitoterapi lainnya bertujuan untuk melihat efek positif terhadap fungsi kognisi. Laporan mengenai penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) memiliki efek lebih rendah terhadap perkembangan penyakit Alzheimer. Vitamin E tidak menunjukkan manfaat dalam pencegahan penyakit.

Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD)

Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) penting untuk diperhatikan karena merupakan satu akibat yang merepotkan bagi pengasuh dan membuat payah bagi sang pasien karena ulahnya yang amat mengganggu1:

9.      Pencegahan dan Perawatan

Hal yang dapat kita lakukan untuk menurunkan resiko terjadinya demensia diantaranya adalah menjaga ketajaman daya ingat dan senantiasa mengoptimalkan fungsi otak, seperti :

1.   Mencegah masuknya zat-zat yang dapat merusak sel-sel otak seperti alkohol dan zat adiktif yang berlebihan

2.   Membaca buku yang merangsang otak untuk berpikir hendaknya dilakukan setiap hari.

3.   Melakukan kegiatan yang dapat membuat mental kita sehat dan aktif

§  Kegiatan rohani & memperdalam ilmu agama.

§  Tetap berinteraksi dengan lingkungan, berkumpul dengan teman yang memiliki persamaan minat atau hobi

4.   Mengurangi stress dalam pekerjaan dan berusaha untuk tetap relaks dalam kehidupan sehari-hari dapat membuat otak kita tetap sehat.

A.    Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1.   Pengkajian

1)      Riwayat

Kaji ulang riwayat klien dan pemeriksaan fisik untuk adanya tanda dan gejala karakteristik yang berkaitan dengan gangguan tertentu yang didiagnosis.

          2)  Kaji adanya demensia

Dengan alat- alat yang sudah distandarisasi, meliputi:

a. Mini Mental Status Exam (MMSE)

b. Short portable Mental Status Questionnarie

           3) Singkirkan kemungkinan adanya depresi

Dengan alat skrining yang tepat, seperti Geriatric Depression Scale ( Yesavage & brink, untuk perbandigan gejala delirium, demensia, depresi.

           4) Ajukan pertanyaan-pertanyaan pengkajian keperawatan

           5) Wawancarai klien, pemberi asuhan atau keluarga. Lakukan observasi langsung    terhadap:

a. Perilaku.

1.      Bagaimana kemampuan klien mengurus diri sendiri dan melakukan aktivitas hidup sehari-hari?

2.      Apakah klien menunjukkan perilaku yang tidak dapat diterima secara sosial?

3.      Apakah klien sering meneluyur dan mondar mandir?

4.      Apakah dia menunjukkan sundown syndrome atau perseveration phenomena?

b. Afek.

1.      Apakah klien menunjukkan ansietas?

2.      Labilitas emosi?

3.      Depresi atau apatis?

4.      Iritabilitas?

5.      Curiga?

6.      Tidak berdaya?

7.      frustasi?

c. Respon kognitif.

1.      Bagaimana tingkat orientasi klien?

2.      Apakah klien mengalami kehilangan ingatan tentang hal-hal yang baru saja atau yang sudah lama terjadi?

3.      Sulit mengatasi masalah, mengorganisasikan atau mengabstrakan? Kurang mampu membuat penilaian terbukti mengalami afasia, agnosia, atau apraksia?

6) Luangkan waktu bersama pemberi asuhan atau keluarga.

a)      Identifikasi pemberian asuhan primer dan tentukan berapa lama ia sudah menjadi pemberi asuhan di keluarga tersebut. (demensia jenis Alzheimer tahap akhir dapat sangat menyulitkan karena sumber daya keluarga mungkin sudah habis.)

b)      Identifikasi system pendukung yang ada pada pemberi asuhan dan anggota keluarga yang lain.

c)      Identifikasi pengetahuan dasar tentang perawaran klien dan sumber daya komunitas ( catat hal-hal yang prertlu diajarkan).

d)     Identifikasi system pendukung spiritual bagi keluarga.

e)      Identifikasi kekhawatiran tertentu tentang klien dan kekhawatiran pemberi asuhan tentang dirinya sendiri.

Cara melakukan pengkajian

1. Membina hubungan saling percaya dengan klien lansia

Untuk melakukan pengkajian pada lansia dengan demensia, pertama-tama saudara harus membina hubungan saling percaya dengan pasien lansia. Untuk dapat membina hubungan saling percaya, dapat dilakukan hal-hal sebagai berikut:

·         Selalu mengucapkan salam kepada pasien seperti: selamat pagi / siang / sore / malam atau sesuai dengan konteks agama pasien.

·         Perkenalkan nama saudara (nama panggilan) saudara, termasuk menyampaikan bahwa saudara adalah perawat yang akan merawat pasien.

2. Tanyakan pula nama pasien dan nama panggilan kesukaannya.
3. Jelaskan tujuan saudara merawat pasien dan aktivitas yang akan dilakukan.
4. Jelaskan pula kapan aktivitas akan dilaksanakan dan berapa lama aktivitas tersebut.
5. Bersikap empati dengan cara:

      Duduk bersama klien, melakukan kontak mata, beri sentuhan dan menunjukkan perhatian

      Bicara lambat, sederhana dan beri waktu klien untuk berpikir dan menjawab

      Perawat mempunyai harapan bahwa klien akan lebih baik

      Bersikap hangat, sederhana akan mengekspresikan pengharapan pada klien.

      Gunakan kalimat yang singkat, jelas, sederhana dan mudah dimengerti (hindari penggunaan kata atau kalimat jargon)

      Bicara lambat , ucapkan kata atau kalimat yang jelas dan jika betranya tunggu respon pasien

      Tanya satu pertanyaan setiap kali bertanya dan ulang pertanyaan dengan kata-kata yang sama.

      Volume suara ditingkatkan jika ada gangguan pendengaran, jika volume ditingkatkan, nada harus direndahkan.

      Sikap komunikasi verbal disertai dengan non verbal yang baik

      Sikap berkomunikasi harus berhadapan, pertahankan kontak mata, relaks dan terbuka

      Ciptakan lingkungan yang terapeutik pada saat berkomunikasi dengan klien:
         • Tidak berisik atau ribut

• Ruangan nyaman, cahaya dan ventilasi cukup

• Jarak disesuaikan, untuk meminalkan gangguan.

Mengkaji pasien lansia dengan demensia Untuk mengkaji pasien lansia dengan demensia, saudara dapat menggunakan tehnik mengobservasi prilaku pasien dan wawancara langsung kepada pasien dan keluarganya. Observasi yang saudara lakukan terutama untuk mengkaji data objective demensia. Ketika mengobservasi prilaku pasien untuk tanda-tanda seperti:

·         Kurang konsentrasi

·         Kurang kebersihan diri

·         Rentan terhadap kecelakaan: jatuh

·         Tidak mengenal waktu, tempat dan orang

·         Tremor

·         Kurang kordinasi gerak

·         Aktiftas terbatas

·         Sering mengulang kata-kata.

Berikut ini adalah aspek psikososial yang perlu dikaji oleh perawat : apakah lansia mengalami kebingungan, kecemasan, menunjukkan afek yang labil, datar atau tidak sesuai. Bila data tersebut saudara peroleh, data subjective didapatkan melalui wawancara.

2.   Diagnosa keperawatan

1)   Sindrom stress relokasi berhubungan dengan perubahan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari ditandai dengan kebingungan, keprihatinan, gelisah, tampak cemas, mudah tersinggung, tingkah laku defensive, kekacauan mental, tingkah laku curiga, dan tingkah laku agresif.

2)   Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis (degenerasi neuron ireversibel) ditandai dengan hilang ingatan atau memori, hilang konsentrsi, tidak mampu menginterpretasikan stimulasi dan menilai realitas dengan akurat.

3)   Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi, transmisi atau integrasi sensori (penyakit neurologis, tidak mampu berkomunikasi, gangguan tidur, nyeri) ditandai dengan cemas, apatis, gelisah, halusinasi.

4)   Perubahan pola tidur  berhubungan dengan perubahan lingkungan ditandai dengan keluhan verbal tentang kesulitan tidur, terus-menerus terjaga, tidak mampu menentukan kebutuhan/ waktu tidur.

5)   Kurang perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas, menurunnya daya tahan dan kekuatan ditandai dengan penurunan kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari.

6)   Risiko terhadap cedera berhubungan dengan kesulitan keseimbangan, kelemahan, otot tidak terkoordinasi, aktivitas kejang.

7)   Risiko terhadap perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mudah lupa, kemunduran hobi, perubahn sensori.

3.   Intervensi

No	Diagnosa keperawatan	Tujuan dan kriteria hasil	Intervensi	Rasional
1	Sindrom stress relokasi berhubungan dengan perubahan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari ditandai dengan kebingungan, keprihatinan, gelisah, tampak cemas, mudah tersinggung, tingkah laku defensive, kekacauan mental, tingkah laku curiga, dan tingkah laku agresif.	Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan klien dapat beradaptasi dengan perubahan aktivitas sehari- hari dan lingkungan dengan KH : ·    mengidentifikasi perubahan ·    mampu beradaptasi pada perubahan lingkungan dan aktivitas kehidupan sehari-hari ·    cemas dan takut berkurang ·    membuat pernyataan yang psitif tentang lingkungan yang baru.	a)   Jalin hubungan saling mendukung dengan klien. b)   Orientasikan pada lingkungan dan rutinitas baru. c)   Kaji tingkat stressor (penyesuaian diri, perkembangan, peran keluarga, akibat perubahan status kesehatan) d)  Tentukan jadwal aktivitas  yang wajar  dan masukan dalam kegiatan rutin. e)   Berikan penjelasan dan informasi yang menyenangkan mengenai kegiatan/ peristiwa. f)    Pertahankan keadaan tenang. Tempatkan dalam lingkungan tenang yang memberikan kesempatan untuk “beristirahat” g)   Atasi tingkah laku agresif dengan pendekatan yamg tenang. h)   Rujuk ke sumber pendukung perawatan diri.	a)    Untuk membangan kepercayaan dan rasa nyaman. b)   Menurunkan kecemasan dan perasaan terganggu. c)    Untuk menentukan persepsi klien tentang kejadian dan tingkat serangan. d)   Konsistensi mengurangi kebingungan dan meningkatkan rasa kebersamaan. e)    Menurunkan ketegangan, mempertahankan rasa saling percaya, dan orientasi. f)    Menenangkan situasi dan memberi klien waktu untuk memperoleh  kendali terhadap prilaku dan emosinya. g)   Rasa diterima menurunkan rasa takut dan respon agresif. h)   Meningkatkan perasaan, dukungan selama penyesuaian
2	Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis (degenerasi neuron ireversibel) ditandai dengan hilang ingatan atau memori, hilang konsentrsi, tidak mampu menginterpretasikan stimulasi dan menilai realitas dengan akurat.	Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan klien mampu mengenali perubahan dalam berpikir dengan KH: · Mampu memperlihatkan kemampuan kognitif untuk menjalani konsekuensi kejadian yang menegangkan terhadap emosi dan pikiran tentang diri. · Mampu mengembangkan strategi untuk mengatasi anggapan diri yang negative. · Mampu mengenali tingkah laku dan faktor penyebab.	a)   Kembangkan lingkungan yang mendukung dan hubungan klien-perawat yang terapeutik. b)   Pertahankan lingkungan yang menyenangkan dan tenang. c)   Tatap wajah ketika berbicara dengan klien. d)  Panggil klien dengan namanya. e)   Gunakan suara yang agak rendah dan berbicara dengan perlahan pada klien. f)    Gunakan kata-kata pendek, kalimat, dan instruksi sederhana(tahap demi tahap). g)   Ciptakan aktivitas sederhana, bermanfaat, dan tidak bersifat kompetitif sesuai kemampuan klien. h)   Evaluasi pola tidur. Kolaborasi i)        Berikan obat sesuai indikasi: -    Antipsikotik, spt: haloperidol -    Vasodilator, spt: cyclospamol.	a)   Mengurangi kecemasan dan emosional. b)   Kebisingan merupakan sensori berlebihan yang meningkatkan gangguan neuron. c)   Menimbulkan perhatian, terutama pada klien dengan gangguan perceptual. d)  Nama adalah bentuk identitas diri dan menimbulkan pengenalan terhadap realita dan klien. e)   Meningkatkan pemahaman. Ucapan tinggi dan keras menimbulkan stress yg mencetuskan konfrontasi dan respon marah. f)    Seiring perkembangan penyakit, pusat komunikasi dalam otak terganggu sehingga menghilangkan kemampuan klien dalam respons penerimaan pesan dan percakapan secara keseluruhan. g)   Memotivasi klien dalam cara yang menguatkan kegunaannya dan kesenangan diri serta merangsang realita. h)   Kurang tidur dapat mengganggu proses piker dan kemampuan koping klien. i)     - Mengontrol agitasi, halusinasi. - Meningkatkan kesadaran mental.
3	Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi, transmisi atau integrasi sensori (penyakit neurologis, tidak mampu berkomunikasi, gangguan tidur, nyeri) ditandai dengan cemas, apatis, gelisah, halusinasi.	Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan perubahan persepsi sensori klien dapat berkurang atau terkontrol dengan KH: ·   Mengalami penurunan halusinasi. ·   Mengembangkan strategi psikososial untuk mengurangi stress. ·   Mendemonstrasikan respons yang sesuai stimulasi.	a)   Kembangkan lingkungan yang suportif dan hubungan perawat-klien yang terapeutik. b)   Bantu klien untuk memehami halusinasi. c)   Kaji derajat sensori atau gangguan persepsi dan bagaiman hal tersebut mempengaruhi klien termasuk penurunan penglihatan atau pendengaran. d)  Ajarkan strategi untuk mengurangi stress. e)   Ajak piknik sederhana, jalan-jalan kelilin rumah sakit. Pantau aktivitas. f)    Tingkatkan keseimbangan fisiologis dengan menggunakan bola lantai, tangan menari dengan disertai music. g)   Libatkan dalam aktivitas sesuai indikasi dengan keadaan tertentu, spt:terapi okupasi.	a)Meningkatkan kenyamanan dan menurunkan kecemasan pada klien. b)   Meningkatkan koping dan menurunkan halusinasi. c)Keterlibatan otak memperlihatkan masalah yang bersifat asimetris menyebabkan klien kehilangan kemampuan pada salah astu sisi tubuh. Klien tidak dapat mengenali rasa lapar, haus, Penerima nyeri eksternal. d)  Untuk menurunkan kebutuhan akan halusinasi. e)piknik menunjukkan realitadan memberikan stimulasi sensori yang menurunkan perasaan curiga dan halusinasi yg disebabkan perasaan terkekang. f) Menjaga mobilitas yang dapat menurunkan risiko terjadinya atrofi otot/ osteoporosis pada tulang. g)   Memberikan kesempatan terhadap stimulasi partisipasi dengan orang lain dan dapat mempertahankan beberapa tingkat dari interaksi sosial.
4	Perubahan pola tidur  berhubungan dengan perubahan lingkungan ditandai dengan keluhan verbal tentang kesulitan tidur, terus-menerus terjaga, tidak mampu menentukan kebutuhan/ waktu tidur.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak terjadi gangguan pola tidur pada klien dengan KH : ·   Memahami faktor penyebab gangguan pola tidur. ·   mampu menentukan penyebab tidur inadekuat. ·   Melaporkan dapat beristirahat yang cukup. ·   Mampu menciptakan pola tidur yang adekuat.	a)Jangan menganjurkan klien tidur siang apabila berakibat efek negative terhadap tidur pada malam hari. b)   Evaluasi efek obat klien (steroid, diuretik) yang mengganggu tidur. c)Tentukan kebiasaan  dan rutinitas waktu tidur malam dengan kebiasaan klien(memberi susu hangat). d)  Memberikan lingkungan yang nyaman untuk meningkatkan tidur(mematikan lampu, ventilasi ruang adekuat, suhu yang sesuai, menghindari kebisingan). e)Buat jadwal tidur secara teratur. Katakan pada klien bahwa saat ini adalah waktu untuk tidur. f) Berikan makanan kecil pada sore hari, susu hangat, mandi dan masase punggung. g)   Turunkan jumlah minuman sore hari. lakukan berkemih sebelum tidur. h)   Putarkan musik yang lembut. Kolaborasi i)  Berikan obat sesuai indikasi : - Antidepresi - Oksazepam, triazolam. j)  Hindari penggunaan Difenhidramin.	a)Irama sirkadian (irama tidur-bangun) yang tersinkronisasi disebabkan oleh tidur siang yang singkat. b)   Deragement psikis terjadi bila terdapat pangguanaan kortikosteroid, termasuk perubahan mood, insomnia. c)Mengubah pola yang sudah terbiasa dari asupan makan klien pada malam hari terbukti mengganggu tidur. d)  Hambatan kortikal pada formasi reticular akan berkurang selama tidur, meningkatkan respon otomatik, karenanya respon kardiovakular terhadap suara meningkat selama tidur. e)Penguatan bahwa saatnya tidur dan mempertahankan kesetabilan lingkungan. f) Meninkatkan relaksasi dengan perasaan mengantuk. g)   Menurunkan kebutuhan akan bangun untuk berkemih selama malam hari. h)   Menurunkan stimulasi sensori dengan menghambat suara lain dari lingkungan sekitar yang akan menghambat tidur. i)  - Efektif menangani pseudodemensia atau demensia, meningkatkan kemampuan untuk tidur, tetapi antikolinergik dapat  mencetuskan  bingung, memperburuk kognitif  dan efek samping hipotensi ortostatik. -       Efektif mengatasi insomnia. j) Kontraindikasi karena mempengaruhi produksi asetilkolin yang sudah dihambat dalam otak.
5	Kurang perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas, menurunnya daya tahan dan kekuatan ditandai dengan penurunan kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari.	Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan klien dapat merawat dirinya sesuai dengan kemampuannya dengan KH : ·   Mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan. ·   Mampu mengidentifikasi dan menggunakan sumber pribadi/ komunitas yang dapat memberikan bantuan.	a)  Identifikasi kesulitan dalam berpakaian/ perawatan diri, seperti: keterbatasan gerak fisik, apatis/ depresi, penurunan kognitif seperti apraksia. b) Identifikasi kebutuhan kebersihan diri dan berikan bantuan sesuai kebutuhan dengan perawatan rambut/kuku/ kulit, bersihkan kaca mata, dan gosok gigi. c)  Perhatikan adanya tanda-tanda nonverbal yang fisiologis. d) Beri banyak waktu untuk melakukan tugas. e)  Bantu mengenakan pakaian yang rapi dan indah.	a)Memahami penyebab yang mempengaruhi intervensi. Masalah dapat diminimalkan dengan menyesuaikan atau memerlukan konsultasi dari ahli lain. b)   Seiring perkembangan penyakit, kebutuhan kebersihan dasar mungkin dilupakan. c)Kehilangan sensori dan penurunan fungsi bahasa menyebabkan klien mengungkapkan kebutuhan perawatan diri dengan cara nonverbal, seperti terengah-engah, ingin berkemih dengan memegang dirinya. d)  Pekerjaan yang tadinya mudah sekarang menjadi terhambat karena penurunan motorik dan perubahan kognitif. e)Meningkatkan kepercayaan untuk hidup.
6	Risiko terhadap cedera berhubungan dengan kesulitan keseimbangan, kelemahan, otot tidak terkoordinasi, aktivitas kejang.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan Risiko cedera tidak terjadi dengan KH : ·   Meningkatkan tingkat aktivitas. ·   Dapat beradaptasi dengan lingkungan untuk mengurangi risiko trauma/ cedera. ·   Tidak mengalami cedera.	a)   Kaji derajat gangguan kemampuan, tingkah laku impulsive dan penurunan persepsi visual. Bantu keluarga mengidentifikasi risiko terjadinya bahaya yang mungkin timbul. b)   Hilangkan sumber bahaya lingkungan. c)   Alihkan perhatian saat perilaku teragitasi/ berbahaya, memenjat pagar tempat tidur. d)  Kaji efek samping obat, tanda keracunan (tanda ekstrapiramidal, hipotensi ortostatik, gangguan penglihatan, gangguan gastrointestinal). e)   Hindari penggunaan restrain terus-menerus. Berikan kesempatan keluarga tinggal bersama klien selama periode agitasi akut.	a)   Mengidentifikasi risiko di lingkungan dan mempertinggi kesadaran perawat akan bahaya. Klien dengan tingkah laku impulsi berisiko trauma karena kurang mampu mengendalikan perilaku. Penurunan persepsi visual berisiko terjatuh. b)   Klien dengan gangguan kognitif, gangguan persepsi adalah awal terjadi trauma akibat tidak bertanggung jawab terhadap kebutuhan keamanan dasar. c)   Mempertahankan keamanan dengan menghindari konfrontasi yang meningkatkan  risiko terjadinya trauma. d)  Klien yang tidak dapat melaporkan tanda/gejala obat dapat menimbulkan kadar toksisitas pada lansia. Ukuran dosis/ penggantian obat diperlukan untuk mengurangi gangguan. e)   Membahayakan klien, meningkatkan agitasi dan timbul risiko fraktur pada klien lansia (berhubungan dengan penurunan kalsium tulang).
7	Risiko terhadap perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mudah lupa, kemunduran hobi, perubahn sensori.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mendapat nutrisi yang seimbang dengan KH: ·      Mengubah pola asuhan yang benar ·      Mendapat diet nutrisi yang seimbang. ·      Mendapat kembali berat badan yang sesuai.	a)   Beri dukungan untuk penurunan berat badan. b)   Awasi berat badan setiap minggu. c)   Kaji pengetahuan keluarga/ klien mengenai kebutuhan makanan. d)  Usahakan/ beri bantuan dalam memilih menu. e)   Beri Privasi saat kebiasaan makan menjadi masalah. f)    Beri makanan kecil setiap jam sesuai kebutuhan. g)   Hindari makanan yang terlalu panas. Kolaborasi h)   konsultasikan dengan ahli gizi.	a)   Motivasi terjadi saat klien mengidentifikasi kebutuhan berarti. b)  memberikan umpan balik/ penghargaan. c)   Identifikasi kebutuhan membantu  perencanaan pendidikan. d)  Klien tidak mampu menentukan pilihan kebutuhan nutrisi. e)   Ketidakmampuan menerima dan hambatan sosial dari kebiasaan makan berkembang seiring berkembangnya penyakit. f)   Makan makanan kecil meningkatkan masukan yang sesuai. g)  makanan yang panas mengakibatkan mulut terbakar atau menolak untuk makan. h)  Bantuan diperlukan untukmengembangkan keseimbangan diit dan menemukan kebutuhan/ makanan yang disukai.

4.   Implementasi

Implementasi keperawatan dilakukan sesuai dengan intervensi.

5.   Evaluasi

1)   Mampu beradaptasi pada perubahan lingkungan dan aktivitas.

2)   Mampu memperlihatkan kemampuan kognitif untuk menjalani konsekuensi.

3)   Perubahan persepsi sensori tidak terjadi atau terkontrol.

4)   Perubahan pola tidur tidak terjadi atau terkontrol.

5)   Perawatan diri dapat terpenuhi.

6)   Nutrisi klien seimbang

7)    Risiko cedera tidak terjadi

Daftar Pustaka

Carpenito, Lynda Juall, Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 alih bahasa YasminAsih, Jakarta : EGC, 1997.

Doenges, Marilyn E, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati, Jakarta : EGC, 1999.

Kushariyadi.2010. Askep pada Klien Lanjut Usia. Salemba medika; Jakarta

Luecknote, Annette Geisler, Pengkajian Gerontologi alih bahasa Aniek Maryunani, Jakarta:EGC, 1997.

Nugroho,Wahjudi.1999.  Keperawatan Gerontik.Edisi2.Buku Kedokteran. EGC;  Jakarta

Stanley,Mickey. 2002. Buku Ajar Keperawatan Gerontik.Edisi2. EGC; Jakarta