Konsep Dasar Asuhan
Keperawatan
Pada Klien Dengan
Diabetes Melitus
A. Konsep
Dasar Penyakit
1. Definisi
Diabetes Melitus ( DM ) adalah penyakit metabolik
yang kebanyakan herediter, dengan tanda – tanda hiperglikemia dan
glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik,
sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer
terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan
metabolisme lemak dan protein. (Askandar, 2000).
Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai
dengan adanya jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah
proses nekrosis yang disebabkan oleh infeksi. (Askandar, 2001).
Gangren
Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-hitaman dan berbau busuk
akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di tungkai. (Askandar,
2001).
2. Epidemologi
Menurut
data statistik dari WHO tahun 1995 terdapat 135 juta penderita DM di seluruh
dunia, tahun 2005 jumlah penderita DM meningkat mencapai sekitar 230 juta. Di
Indonesia sendiri, pada tahun 2006 jumlah penyandang diabetes (diabetasi)
mencapai 14 juta orang. Dari jumlah itu, baru 50% penderita yang sadar
mengidap, dan sekitar 30% di antaranya melakukan pengobatan secara teratur.
Menurut beberapa penelitian epidemiologi, prevalensi diabetes di Indonesia
berkisar 1,5% sampai 2,3%, kecuali di Manado yang cenderung lebih tinggi, yaitu
6,1 %. Faktor lingkungan dan gaya hidup yang tidak sehat, seperti makan
berlebihan, berlemak, kurang aktivitas fisik, dan stres berperan besar sebagai
pemicu diabetes. Tapi, diabetes juga bisa muncul karena faktor keturunan.
3. Etiologi
a. Diabetes
Melitus
DM
mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat menyebabkan
insufisiensi insulin, tetapi determinangenetik biasanya memegang peranan
penting pada mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap sebagai kemungkinan
etiologi DM yaitu :
1) Kelainan
sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan sel beta
melepas insulin.
2) Faktor
– faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen yang dapat
menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula yang diproses
secara berlebihan, obesitas dan kehamilan.
3) Gangguan
sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang disertai
pembentukan sel – sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel -
sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh virus.
4) Kelainan
insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan terhadap
insulin akibat kurangnya reseptor insulin
yang terdapat pada membran sel yang responsir terhadap insulin.
b. Gangren
Kaki Diabetik
Faktor
– faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki diabetik dibagi menjadi
endogen dan faktor eksogen.
-
Faktor endogen :
1) Genetik,
metabolik
2) Angiopati
diabetik
3) Neuropati
diabetik
-
Faktor eksogen :
1) Trauma
2) Infeksi
3) Obat
4. Patofisiologis
a. Diabetes
Melitus
Sebagian
besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan dengan salah satu efek utama
akibat kurangnya insulin berikut :
1) Berkurangnya
pemakaian glukosa oleh sel – sel tubuh yang mengakibatkan naiknya konsentrasi
glukosa darah setinggi 300 – 1200 mg/dl.
2) Peningkatan
mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang menyebabkan terjadinya
metabolisme lemak yang abnormal disertai dengan endapan kolestrol pada dinding
pembuluh darah.
3) Berkurangnya
protein dalam jaringan tubuh.
Pasien – pasien yang mengalami
defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang
normal atau toleransi sesudah makan. Pada hiperglikemia yang parah yang
melebihi ambang ginjal normal (konsentrasi glukosa darah sebesar 160 – 180
mg/100 ml ), akan timbul glikosuria
karena tubulus – tubulus renalis tidak dapat menyerap kembali semua glukosa.
Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang menyebabkan poliuri disertai kehilangan
sodium, klorida, potasium, dan pospat.
Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat glukosa yang keluar bersama urine maka pasien
akan mengalami keseimbangan protein negatif dan berat badan menurun serta
cenderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah astenia atau kekurangan
energi sehingga pasien menjadi cepat telah dan mengantuk yang disebabkan oleh
berkurangnya atau hilangnya proteintubuh dan juga berkurangnya penggunaan
karbohidrat untuk energi. Hiperglikemia yang lama akan menyebabkan
arterosklerosis, penebalan membran basalis dan perubahan pada saraf perifer.
Ini akan memudahkan terjadinya gangren.
b. Gangren
Kaki Diabetik
Ada
dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi
kronik DM akibat hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori
glikosilasi.
1) Teori
Sorbitol
Hiperglikemia akan
menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel dan jaringan tertentu dan dapat
mentransport glukosa tanpa insulin. Glukosa yang berlebihan ini tidak akan
termetabolisasi habis secara normal melalui glikolisis, tetapi sebagian dengan
perantaraan enzim aldose reduktase akan diubah menjadi sorbitol. Sorbitol akan
tertumpuk dalam sel/ jaringan tersebut dan menyebabkan kerusakan dan perubahan
fungsi.
2) Teori
Glikosilasi
Akibat hiperglikemia
akan menyebabkan terjadinya glikosilasi pada semua protein, terutama yang
mengandung senyawa lisin. Terjadinya proses glikosilasi pada protein membran
basal dapat menjelaskan semua komplikasi
baik makro maupun mikro vaskular.
Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri
disebabkan oleh faktor – faktor disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang
berperan timbulnya KD adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Neuropati
merupakan faktor penting untuk terjadinya KD. Adanya neuropati perifer akan
menyebabkan terjadinya gangguan sensorik maupun motorik. Gangguan sensorikakan
menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan
mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki
gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi otot kaki, sehingga
merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsetrasi pada kaki pasien. Angiopati akan
menyebabkan terganggunya aliran darah ke kaki. Apabila sumbatan darah terjadi
pada pembuluh darah yang lebih besar maka
penderita akan merasa sakit tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak
tertentu. Manifestasi gangguan pembuluh darah yang lain dapat berupa : ujung
kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam hari, denyut arteri hilang, kaki
menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan
terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen (zat asam ) serta antibiotika
sehingga menyebabkan luka sulit sembuh (Levin,1993). Infeksi sering merupakan
komplikasi yang menyertai KD akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati,
sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan atau
pengobatan dari KD.
5. Pathway
(Terlampir)
6. Klasifikasi
a. Diabetes
Mellitus
1) DM
Tipe I (IDDM)
Penderita sangat
bergantung terhadap insulin karena terjadi proses autoimunyang menyerang
insulinnya. IDDM merupakan jenis DM yang diturunkan (inherited).
2) DM
Tipe II (NIDDM)
Jenis DM ini
dipengaruhi baik oleh keturunan maupun factor lingkungan. Seseorang mempunyai
risiko yang besar untuk menderita NIDDM jika orang tuanya adalah penderita DM
dan menganut gaya hidup yang salah.
3) DM
Gestasional
DM jenis ini cenderung
terjadi pada wanita hamil dan dalam keluarganya terdapat anggota yang juga
menderita DM. Faktor risikonya adalah kegemukan atau obesitas.
4) DM
Sekunder
Merupakan DM yang berkaitan
dengan keadaan atau sindrom lain (pancreatitis, kelainan hormonal, dan
obat-obatan).
b. Gangren
Kaki Diabetik
Wagner (1983) membagi
gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan, yaitu :
-
Derajat 0 : Tidak ada
lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki
seperti “claw,callus“.
-
Derajat I : Ulkus
superfisial terbatas pada kulit.
-
Derajat II : Ulkus
dalam menembus tendon dan tulang.
-
Derajat III : Abses
dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
-
Derajat IV : Gangren
jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.
-
Derajat V : Gangren
seluruh kaki atau sebagian tungkai.
Sedangkan Brand (1986)
dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi 2 (dua) golongan :
1) Kaki
Diabetik akibat Iskemia ( KDI )
Disebabkan penurunan
aliran darah ke tungkai akibatadanya makroangiopati (arterosklerosis) dari
pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah betis.
Gambaran klinis KDI :
-
Penderita mengeluh
nyeri waktu istirahat
-
Pada perabaan terasa
dingin
-
Pulsasi pembuluh darah
kurang kuat
-
Didapatkan ulkus sampai
gangren
2) Kaki
Diabetik akibat Neuropati ( KDN )
Terjadi kerusakan
syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari sirkulasi. Klinis di
jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem kaki, dengan
pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.
7. Pemeriksaan
Penunjang
a. Pemeriksaan
Diagnostik
•
Glukosa darah meningkat
•
Asam lemak bebas
meningkat
•
Osmolalitas serum
meningkat
•
Gas darah arteri : PH
menurun, HCO3 menurun
•
Ureum/kreatinin
meningkat/normal
•
Urine : gula + aseton
positip
•
Elektrolit : Na, K,
fosfor
b. Pemeriksaan
laboratorium
Pemeriksaan
laboratorium yang dilakukan adalah :
1) Pemeriksaan
darah
Pemeriksaan darah
meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula
darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
2) Urine
Pemeriksaan didapatkan
adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui
perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++).
3) Kultur
pus
Mengetahui jenis kuman
pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.
8. Komplikasi
Komplikasi
yang bias timbul oleh DM antara lain:
a. Gangren
Kaki Diabetik
b. Neurophaty
c. Retinophaty
d. Nephrophaty
e. Chronic
Heart Disease
Sedangkan
komplikasi akibat gangren yakni:
a. Osteomyelitis
b. Sepsis
c. Kematian
9. Penatalaksanaan
a. Diet
Penatalaksanaan nutrisi
pada penderita DM diarahkan untuk mencapai tujuan berikut:
1) Mencukupi
semua unsure makanan essensial (misalnya vitamin dan mineral)
2) Mencapai
dan mempertahankan berat badan (BMI) yang sesuai.
Penghitungan BMI = BB(kg)
/ TB(m)2
BMI normal wanita =
18,5 – 22,9 kg/m2
BMI normal pria = 20 –
24,9 kg/m2
3) Memenuhi
kebutuhan energy
4) Mencegah
fluktuasi kadar glukosa darah setiap harinya dengan mengupayakan kadar glukosa
darah mendekati normal melalui cara-cara yang aman dan praktis
5) Menurunkan
kadar lemak darah jika kadar ini meningkat
b. Olahraga
Olahraga atau latihan
fisik dilakukan sebagai berikut:
-
5 – 10’ pemanasan
-
20 – 30’ latihan aerobic (75 – 80% denyut jantung maksimal)
-
15 – 20’ pendinginan
Namun
sebaiknya dalam berolahraga juga memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
c. Jangan
lakukan latihan fisik jika glukosa darah >250 mg/dL
d. Jika
glukosa darah <100 mg/dLsebelum latihan, maka sebaiknya makan camilan dahulu
e. Rekomendasi
latihan bagi penderita dengan komplikasi disesuaikan dengan kondisinya
f. Latihan
dilakukan 2 jam setelah makan
g. Pada
klien dengan gangrene kaki diabetic, tidak dianjurkan untuk melakukan latihan
fisik yang terlalu berat
c. Pengobatan
untuk gangren
1) Kering
h Istirahat
di tempat tidur
h Kontrol
gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik
h Tindakan
amputasi untuk mencegah meluasnya gangrene, tapi dengan indikasi yang sangat
jelas
h Memperbaiki
sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat antiplatelet agregasi
(aspirin, diprydamol, atau pentoxyvilin)
2) Basah
h Istirahat
di tempat tidur
h Kontrol
gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik
h Debridement
h Kompres
dengan air hangat, jangan dengan air panas atau dingin
h Beri
“topical antibiotic”
h Beri
antibiotic yang sesuai kultur atau dengan antibiotic spectrum luas
h Untuk
neuropati berikan pyridoxine (vit B6) atau neurotropik lain
h Memperbaiki
sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat antiplatelet agregasi
(aspirin, diprydamol, atau pentoxyvilin)
3) Pembedahan
h Amputasi
segera
h Debridement
dan drainase, setelah tenang maka tindakan yang dapat diambil adalah amputasi
atau skin/arterial graft
d. Obat
1)
Obat Hipoglikemik Oral
(OHD)
2)
Insulin, dengan
indikasi:
-
Ketoasidosis, koma
hiperosmolar, dan asidosis laktat
-
DM dengan berat badan
menurun secara cepat
-
DM yang mengalami
stress berat (infeksi sistemik, operasi berat, dll)
-
DM gestasional
-
DM tipe I
-
Kegagalan pemakaian OHD
B. Konsep
Dasar Asuhan keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian
merupakan langkah utama dan dasar utama
dari proses keperawatan yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu :
a. Pengumpulan
data
Pengumpulan data yang
akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan status kesehatan dan pola
pertahanan penderita, mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita
yang dapt diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik,
pemerikasaanlaboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.
1) Anamnese
a) Identitas
penderita
Meliputi nama, umur,
jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku
bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
b) Keluhan
Utama
Adanya rasa kesemutan
pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak
sembuh – sembuh danberbau, adanya nyeri pada luka.
c) Riwayat
kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan
terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh
penderita untuk mengatasinya.
d) Riwayat
kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit
DM atau penyakit – penyakitlain yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin
misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun
arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan
yang biasa digunakan oleh penderita.
e) Riwayat
kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga
biasanya terdapat salah satuanggota keluarga yang juga menderita DM atau
penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal
hipertensi, jantung.
f) Riwayat
psikososial
Meliputi informasi
mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan dengan
penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
2) Pola
Kebutuhan
a) Pola
persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada pasien gangren
kaki diabetik terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena
kurangnya pengetahuan tentang dampak gangren kaki diabetuk sehingga menimbulkan
persepsiyang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi
prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya
penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien.
b) Pola
nutrisi dan metabolisme
Akibat produksi insulin
tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin maka kadar gula darah tidak dapat
dipertahankan sehingga menimbulkan keluhan sering kencing, banyak makan, banyak
minum,berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan
terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status
kesehatan penderita.
c) Pola
eliminasi
Adanya hiperglikemia
menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang menyebabkan pasien sering kencing
(poliuri) dan pengeluaran glukosa pada urine ( glukosuria ). Pada eliminasi
alvi relatif tidak ada gangguan.
d) Pola
tidur dan istirahat
Adanya poliuri, nyeri
pada kaki yang luka dan situasi rumah sakit yang ramai akan mempengaruhi waktu
tidur dan istirahat penderita, sehingga pola tidur dan waktu tidur penderita
mengalami perubahan.
e) Pola
aktivitas dan latihan
Adanya luka gangren dan
kelemahan otot – otot pada tungkai bawah
menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara
maksimal, penderita mudah mengalami kelelahan.
f) Pola
hubungan dan peran
Luka gangren yang sukar
sembuh dan berbau menyebabkan penderita malu dan menarik diri dari pergaulan.
g) Pola
sensori dan kognitif
Pasien dengan gangren
cenderung mengalami neuropati/ mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap
adanya trauma.
h) Pola
persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi
dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran
diri. Luka yang sukar sembuh, lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan
pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga
(self esteem).
i)
Pola seksual dan
reproduksi
Angiopati dapat terjadi
pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi
sehingga menyebabkan gangguan potensi sek, gangguan kualitas maupun ereksi,
serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme.
j)
Pola mekanisme stres
dan koping
Lamanya waktu
perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan tidak berdaya karena
ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan,
mudah tersinggungdan lain-lain, dapat menyebabkan penderita tidak mampu
menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif.
k) Pola
tata nilai dan kepercayaan
Adanya perubahan status
kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta luka pada kaki tidak menghambat
penderita dalam melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah penderita.
3) Pemeriksaan
fisik
a) Status
kesehatan umum
Meliputi keadaan
penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda – tanda
vital.
b) Kepala
dan leher
Kaji bentuk kepala,
keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga kadang-kadang berdenging,
adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih
kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan
kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
c) Sistem
integumen
Turgor kulit menurun,
adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah
sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut
dan kuku.
d) Sistem
pernafasan
Adakah sesak nafas,
batuk, sputum, nyeri dada. Padapenderita DM mudah terjadi infeksi.
e) Sistem
kardiovaskuler
Perfusi jaringan
menurun, nadi perifer lemah atau
berkurang, takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia,
kardiomegalis.
f) Sistem
gastrointestinal
Terdapat polifagi,
polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase, perubahan berat badan,
peningkatan lingkar abdomen, obesitas.
g) Sistem
urinary
Poliuri, retensio
urine, inkontinensia urine, rasa panas
atau sakit saat berkemih.
h) Sistem
muskuloskeletal
Penyebaran lemak,
penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah, lemah dan nyeri,
adanya gangren di ekstrimitas.
i)
Sistem neurologis
Terjadi penurunan
sensoris, parasthesia, anastesia,letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau
mental, disorientasi.
2. Diagnosa
Keperawatan
Diagnosa
keperawatan yang muncul pada pasiengangren kaki diabetik adalah sebagai berikut
:
1)
Gangguan perfusi
jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah ke daerah
gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
2)
Gangguan integritas
jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.
3)
Nyeri berhubungan
dengan iskemik jaringan.
4)
Hambatan mobilitas
fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
5)
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang
kurang.
6)
Potensial terjadinya
penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan
dengan tingginya kadar gula darah.
7)
Cemas berhubungan
dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
8)
Gangguan citra tubuh
berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.
9)
Ganguan pola tidur
berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
10)
Kurangnya pengetahuan
tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan
kurangnya informasi.
3.
Intervensi Keperawatan
1) Gangguan
perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke
daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
Tujuan
: mempertahankan sirkulasi
perifer tetap normal.
Kriteria
Hasil :
-
Denyut nadi perifer
teraba kuat dan reguler
-
Warna kulit sekitar
luka tidak pucat/sianosis
-
Kulit sekitar luka
teraba hangat.
-
Oedema tidak terjadi
dan luka tidak bertambah parah.
-
Sensorik dan motorik
membaik
Rencana
tindakan :
1. Ajarkan
pasien untuk melakukan mobilisasi
Rasional
: dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.
2. Ajarkan
tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah:
Tinggikan kaki sedikit
lebih rendah dari jantung (posisi elevasi pada waktu istirahat ) hindari
penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal
Rasional
: meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak
terjadi
edema.
3. Ajarkan
tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa :
Hindari diet tinggi kolestrol,
teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat
vasokontriksi.
Rasional : kolestrol
tinggi dapat mempercepat terjadinya arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan
terjadinya vasokontriksipembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari
stres.
4. Kerja
sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula
darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).
Rasional : pemberian
vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah sehingga perfusi jaringan
dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat
mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi
daerah ulkus/gangren.
2)
Ganguan integritas
jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.
Tujuan
: Tercapainya proses penyembuhan luka.
Kriteria
hasil :
•
Berkurangnya edema sekitar
luka
•
pus dan jaringan
berkurang
•
Adanya jaringan
granulasi
•
Bau busuk luka
berkurang
Rencana
tindakan :
1. Kaji
luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
Rasional
: Pengkajian yang tepat terhadap luka dan
proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya.
2. Rawat
luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara abseptik menggunakan
larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan
nekrotomi jaringan yang mati.
Rasional : merawat luka
dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif
akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis
dapat menghambat proses granulasi.
3. Kolaborasi
dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula
darah pemberian anti biotik.
Rasional : insulin akan
menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis
kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula
darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit.
3)
Nyeri berhubungan
dengan iskemik jaringan
Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang
Kriteria
hasil :
•
Penderita secara verbal
mengatakan nyeri berkurang/hilang
•
Penderita dapat
melakukan metode atau tindakan
•
mengurangi nyeri
•
Pergerakan penderita
bertambah luas.
•
Tidak ada keringat
dingin, tanda vital dalam batas normal
S : 36 – 37,50C
N: 60 – 80 x /menit
T : 100 – 130 mmHg
RR : 18 – 20 x /menit
Rencana
tindakan :
1. Kaji
tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
Rasional
: untuk mengetahui berapa berat nyeri yangdialami pasien.
2. Jelaskan
pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.
Rasional
: pemahaman pasien tentang penyebab nyeri
yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan
pasien untuk diajak bekerjasama dalam
melakukan tindakan.
3. Ciptakan
lingkungan yang tenang.
Rasional
: Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri.
4. Ajarkan
teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional
: Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan
pasien.
5. Atur
posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
Rasional
: Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk
relaksasi seoptimal mungkin.
6. Lakukan
massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.
Rasional
: massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC
sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman.
7. Kolaborasi
dengan dokter untuk pemberian analgesik.
Rasional
: Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.
4)
Hambatan mobilitas
fisik berhubungan dengan rasanyeri pada luka di kaki.
Tujuan : Pasien dapat mencapai tingkat
kemampuan aktivitas yang optimal.
Kriteria
Hasil :
•
Pergerakan paien
bertambah luas
•
Pasien dapat
melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan (duduk, berdiri, berjalan)
•
Rasa nyeri berkurang
•
Pasien dapat memenuhi kebutuhan
sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan
Rencana
tindakan :
1. Kaji
dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.
Rasional
: Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien.
2. Beri
penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar
gula
darah dalam keadaan normal.
Rasional
: Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan
keperawatan.
3. Anjurkan
pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui kemampuan.
Rasional
: Untuk melatih otot – otot kaki sehingg berfungsi dengan baik.
4. Bantu
pasien dalam memenuhi kebutuhannya.
Rasional
: Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi.
5. Kerja
sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga
fisioterapi.
Rasional
: Analgesik dapat membantu mengurangi rasanyeri, fisioterapi untuk melatih
pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar.
5)
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang
kurang
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
Kriteria
hasil :
•
Berat badan dan tinggi
badan ideal
•
Pasien mematuhi dietnya
•
Kadar gula darah dalam
batas normal
•
Tidak ada tanda-tanda
hiperglikemia/hipoglikemia
Rencana
Tindakan :
1. Kaji
status nutrisi dan kebiasaan makan
Rasional
: Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat
diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat.
2. Anjurkan
pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan
Rasional
: Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia
3. Timbang
berat badan setiap seminggu sekali.
Rasional
: Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat badan merupakan salah satu
indikasi untuk menentukan diet)
4. Identifikasi
perubahan pola makan
Rasional
: Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan
5. Kerja
sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberianinsulin dan diet diabetik
Rasional
: Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam jaringan
sehingga gula darah menurun,pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat
penurunan gula darah dan mencegahkomplikasi.
6)
Potensial terjadinya
penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan tinggi kadar gula darah.
Tujuan : Tidak terjadi penyebaran infeksi
(sepsis).
Kriteria
Hasil :
•
Tanda-tanda infeksi
tidak ada
•
Tanda-tanda vital dalam
batas normal (S : 36 – 37,50C)
•
Keadaan luka baik dan
kadar gula darah normal
Rencana
tindakan :
1. Kaji
adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.
Rasional
: Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksi dapat membantu
menentukan tindakan selanjutnya.
2. Anjurkan
kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama
perawatan.
Rasional
: Kebersihan diri yang baik merupakan salahsatu cara untuk mencegah infeksi
kuman.
3. Lakukan
perawatan luka secara aseptik.
Rasional
: untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi.
4. Anjurkan
pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan.
Rasional
: Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan daya tahan
tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil
kemungkinan terjadi penyebaraninfeksi.
5. Kolaborasi
dengan dokter untuk pemberian antibiotikadan insulin.
Rasional
: Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan menurunkan kadar
gula dalam darah sehingga proses penyembuhan.
7)
Cemas berhubungan
dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
Tujuan
: rasa cemas berkurang/hilang.
Kriteria
Hasil :
•
Pasien dapat
mengidentifikasikan sebab kecemasan.
•
Emosi stabil, pasien
tenang
•
Istirahat cukup
Rencana
tindakan :
1. Kaji
tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien
Rasional
: Untuk menentukan tingkat kecemasan yang
dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat
dan tepat.
2. Beri
kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
Rasional
: Dapat meringankan beban pikiran pasien.
3. Gunakan
komunikasi terapeutik.
Rasional
: Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif
dalam tindakan keperawatan.
4. Beri
informasi yang akurat tentang proses penyakit
dan anjurkan pasien untuk
ikut
serta dalam tindakan keperawatan.
Rasional
: Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam
melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien.
5. Berikan
keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu
berusaha memberikan pertolongan yang terbaikdan seoptimal mungkin.
Rasional
: Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan
kecemasan
yang dirasakan pasien.
6. Berikan
kesempatan pada keluarga untuk mendampingipasien secara bergantian.
Rasional
: Pasien akan merasa lebih tenang bila adaanggota keluarga yang menunggu.
7. Ciptakan
lingkungan yang tenang dan nyaman.
Rasional
: lingkungan yang tenang dan nyaman dapat
membantu mengurangi rasa cemas pasien.
8)
Gangguan citra tubuh
berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.
Tujuan
: Pasien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota tubuhnya secara positif.
Kriteria
Hasil :
•
Pasien mau berinteraksi
dan beradaptasi dengan lingkungan tanpa rasa malu dan rendah diri.
•
Pasien yakin akan
kemampuan yang dimiliki.
Rencana
tindakan :
1. Kaji
perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri berhubungan dengan
keadaan anggota tubuhnya yang kurang berfungsi secara normal.
Rasional
: Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya.
2. Lakukan
pendekatan dan bina hubungan saling percayadengan pasien.
Rasional
: Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien.
3. Tunjukkan
rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien.
Rasional
: Pasien akan merasa dirinya di hargai.
4. Bantu
pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain.
Rasional
: dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan hubungan dengan orang lain dan
menghilangkan perasaan terisolasi.
5. Beri
kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikanperasaan kehilangan.
Rasional
: Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung yang normal.
6. Beri
dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan hargai pemecahan
masalah yang konstruktif dari pasien.
Rasional
: Untuk meningkatkan perilaku yang adiktifdari pasien.
9)
Gangguan pola tidur
berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
Tujuan
: Gangguan pola tidur pasien akan teratasi.
Kriteria
hasil :
•
Pasien mudah tidur
dalam waktu 30 – 40 menit
•
Pasien tenang dan wajah
segar
•
Pasien mengungkapkan dapat
beristirahat dengan cukup
Rencana
tindakan :
1. Ciptakan
lingkungan yang nyaman dan tenang.
Rasional
: Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan tidur/istirahat.
2. Kaji
tentang kebiasaan tidur pasien di rumah.
Rasional
: mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan kebiasaan pasien ketika tidur
akan mempengaruhi pola tidur pasien.
3. Kaji
adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yanglain seperti cemas, efek
obat-obatan dan suasana ramai.
Rasional
: Mengetahui faktor penyebab gangguan polatidur yang lain dialami dan dirasakan
pasien.
4. Anjurkan
pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi .
Rasional
: Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh dalam tidur, teknik
relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri.
5. Kaji
tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien.
Rasional
: Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknyakebutuhan tidur pasien akibat
gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
10)
Kurangnya pengetahuan
tentang proses penyakit, diet,perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan
kurangnya informasi.
Tujuan
: Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya.
Kriteria
Hasil :
•
Pasien mengetahui
tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat
menjelaskan kembali bila ditanya.
•
Pasien dapat melakukan
perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan
yang diperoleh.
Rencana
Tindakan :
1. Kaji
tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan gangren.
Rasional
: Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui
sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga.
2. Kaji
latar belakang pendidikan pasien.
Rasional
: Agar perawat dapat memberikan penjelasandengan menggunakan kata-kata dan
kalimat yang dapat dimengerti pasien
sesuai tingkat pendidikan pasien.
3. Jelaskan
tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan
bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.
Rasional
: Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak
menimbulkan kesalahpahaman.
4. Jelasakan
prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien
didalamnya.
Rasional
: Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung dalam tindakan yang
dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang.
5. Gunakan
gambar-gambar dalam memberikan penjelasan (jika ada / memungkinkan).
Rasional
: gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang telah diberikan.
4. Implementasi
Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana
setelah dilakukan validasi, disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan
interpersonal, intelektual, teknikal yang dilakukan dengan cermat dan efisien
pada situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan
psikologis. Setelah selesai implementasi, dilakukandokumentasi yang meliputi
intervensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien.
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari
proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah
dicapai setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam
perencanaan.
Perawat mempunyai tiga alternatif dalam
menentukan sejauh mana tujuan tercapai:
a. Berhasil : prilaku pasien sesuai pernyatan
tujuan dalam waktu atau tanggal yang ditetapkan di tujuan.
b. Tercapai
sebagian : pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan dalam
pernyataan tujuan.
c. Belum
tercapai. : pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku yang diharapakan
sesuai dengan pernyataan tujuan.
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J., 1999. Rencana
Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2 Jakarta : EGC
Doengoes. 1999. Perencanaan Asuhan
Keperawatan. Jakarta: EGC
Herdman, T, Heather. 2012.
Diagnosis Keperawatan : definisi dan klasifikasi 2012-2014 alih bahasa, Made
Sumarwati dan Nike Budhi Subekti. Jakarta : EGC
Mansjoer, Arif., et all. 1999.
Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI : Media Aescullapius.
Price, Anderson Sylvia. 1997.
Patofisiologi. Ed. I. Jakarata: EGC