Saturday, October 20, 2012

ASKEP Diabetes Melitus (Gangren)



Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
Pada Klien Dengan Diabetes Melitus


A.    Konsep Dasar Penyakit

1.      Definisi
Diabetes Melitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, dengan tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria,  disertai dengan atau tidak  adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein. (Askandar, 2000).
Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan oleh infeksi. (Askandar, 2001).
Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-hitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di tungkai. (Askandar, 2001).


2.      Epidemologi
Menurut data statistik dari WHO tahun 1995 terdapat 135 juta penderita DM di seluruh dunia, tahun 2005 jumlah penderita DM meningkat mencapai sekitar 230 juta. Di Indonesia sendiri, pada tahun 2006 jumlah penyandang diabetes (diabetasi) mencapai 14 juta orang. Dari jumlah itu, baru 50% penderita yang sadar mengidap, dan sekitar 30% di antaranya melakukan pengobatan secara teratur. Menurut beberapa penelitian epidemiologi, prevalensi diabetes di Indonesia berkisar 1,5% sampai 2,3%, kecuali di Manado yang cenderung lebih tinggi, yaitu 6,1 %. Faktor lingkungan dan gaya hidup yang tidak sehat, seperti makan berlebihan, berlemak, kurang aktivitas fisik, dan stres berperan besar sebagai pemicu diabetes. Tapi, diabetes juga bisa muncul karena faktor keturunan.


3.      Etiologi
a.       Diabetes Melitus
DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinangenetik biasanya memegang peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap sebagai kemungkinan etiologi DM yaitu :
1)      Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan sel beta melepas insulin.
2)      Faktor – faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula yang diproses secara berlebihan, obesitas dan kehamilan.
3)      Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang disertai pembentukan sel – sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel - sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh virus.
4)      Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin  yang terdapat pada membran sel yang responsir terhadap insulin.

b.      Gangren Kaki Diabetik
Faktor – faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki diabetik dibagi menjadi endogen dan faktor eksogen.
-          Faktor endogen :
1)      Genetik, metabolik
2)      Angiopati diabetik
3)      Neuropati diabetik
-          Faktor eksogen :
1)      Trauma
2)      Infeksi
3)      Obat


4.      Patofisiologis
a.       Diabetes Melitus
Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan dengan salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut :
1)      Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel – sel tubuh yang mengakibatkan naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300 – 1200 mg/dl.
2)      Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai dengan endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah.
3)      Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh.

Pasien – pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi sesudah makan. Pada hiperglikemia yang parah yang melebihi ambang ginjal normal (konsentrasi glukosa darah sebesar 160 – 180 mg/100  ml ), akan timbul glikosuria karena tubulus – tubulus renalis tidak dapat menyerap kembali semua glukosa. Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik  yang menyebabkan poliuri disertai kehilangan sodium, klorida, potasium, dan  pospat. Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat  glukosa yang keluar bersama urine maka pasien akan mengalami keseimbangan protein negatif dan berat badan menurun serta cenderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah astenia atau kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat telah dan mengantuk yang disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya proteintubuh dan juga berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk energi. Hiperglikemia yang lama akan menyebabkan arterosklerosis, penebalan membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan memudahkan terjadinya gangren.

b.      Gangren Kaki Diabetik
Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi  kronik DM akibat hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi.
1)      Teori Sorbitol
Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel dan jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa insulin. Glukosa yang berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis secara normal melalui glikolisis, tetapi sebagian dengan perantaraan enzim aldose reduktase akan diubah menjadi sorbitol. Sorbitol akan tertumpuk dalam sel/ jaringan tersebut dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi.
2)      Teori Glikosilasi
Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi pada semua protein, terutama yang mengandung senyawa lisin. Terjadinya proses glikosilasi pada protein membran basal dapat menjelaskan semua  komplikasi baik makro maupun mikro vaskular.

Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh faktor – faktor disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang berperan timbulnya KD adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Neuropati merupakan faktor penting untuk terjadinya KD. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan sensorik maupun motorik. Gangguan sensorikakan menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi otot kaki, sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsetrasi pada kaki pasien. Angiopati akan menyebabkan terganggunya aliran darah ke kaki. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka  penderita akan merasa sakit tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Manifestasi gangguan pembuluh darah yang lain dapat berupa : ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam hari, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen (zat asam ) serta antibiotika sehingga menyebabkan luka sulit sembuh (Levin,1993). Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai KD akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan atau pengobatan dari KD.


5.      Pathway
(Terlampir)


6.      Klasifikasi
a.       Diabetes Mellitus
1)      DM Tipe I (IDDM)
Penderita sangat bergantung terhadap insulin karena terjadi proses autoimunyang menyerang insulinnya. IDDM merupakan jenis DM yang diturunkan (inherited).
2)      DM Tipe II (NIDDM)
Jenis DM ini dipengaruhi baik oleh keturunan maupun factor lingkungan. Seseorang mempunyai risiko yang besar untuk menderita NIDDM jika orang tuanya adalah penderita DM dan menganut gaya hidup yang salah.
3)      DM Gestasional
DM jenis ini cenderung terjadi pada wanita hamil dan dalam keluarganya terdapat anggota yang juga menderita DM. Faktor risikonya adalah kegemukan atau obesitas.
4)      DM Sekunder
Merupakan DM yang berkaitan dengan keadaan atau sindrom lain (pancreatitis, kelainan hormonal, dan obat-obatan).

b.      Gangren Kaki Diabetik
Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan, yaitu :
-          Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “claw,callus“.
-          Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
-          Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
-          Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
-          Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.
-          Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi 2 (dua) golongan :
1)      Kaki Diabetik akibat Iskemia ( KDI )
Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibatadanya makroangiopati (arterosklerosis) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah betis.
Gambaran klinis KDI :
-          Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat
-          Pada perabaan terasa dingin
-          Pulsasi pembuluh darah kurang kuat
-          Didapatkan ulkus sampai gangren
2)      Kaki Diabetik akibat Neuropati ( KDN )
Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.


7.      Pemeriksaan Penunjang
a.       Pemeriksaan Diagnostik
         Glukosa darah meningkat
         Asam lemak bebas meningkat
         Osmolalitas serum meningkat
         Gas darah arteri : PH menurun, HCO3 menurun
         Ureum/kreatinin meningkat/normal
         Urine : gula + aseton positip
         Elektrolit : Na, K, fosfor

b.      Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
1)      Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula  darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
2)      Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine.  Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning (  ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++).

3)      Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.



8.      Komplikasi
Komplikasi yang bias timbul oleh DM antara lain:
a.       Gangren Kaki Diabetik
b.      Neurophaty
c.       Retinophaty
d.      Nephrophaty
e.       Chronic Heart Disease

Sedangkan komplikasi akibat gangren yakni:
a.       Osteomyelitis
b.      Sepsis
c.       Kematian


9.      Penatalaksanaan
a.       Diet
Penatalaksanaan nutrisi pada penderita DM diarahkan untuk mencapai tujuan berikut:
1)      Mencukupi semua unsure makanan essensial (misalnya vitamin dan mineral)
2)      Mencapai dan mempertahankan berat badan (BMI) yang sesuai.
Penghitungan BMI = BB(kg) / TB(m)2
BMI normal wanita = 18,5 – 22,9 kg/m2
BMI normal pria = 20 – 24,9 kg/m2
3)      Memenuhi kebutuhan energy
4)      Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap harinya dengan mengupayakan kadar glukosa darah mendekati normal melalui cara-cara yang aman dan praktis
5)      Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat

b.      Olahraga
Olahraga atau latihan fisik dilakukan sebagai berikut:
- 5 – 10’  pemanasan
- 20 – 30’ latihan aerobic (75 – 80% denyut jantung maksimal)
- 15 – 20’ pendinginan
Namun sebaiknya dalam berolahraga juga memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
c.       Jangan lakukan latihan fisik jika glukosa darah >250 mg/dL
d.      Jika glukosa darah <100 mg/dLsebelum latihan, maka sebaiknya makan camilan dahulu
e.       Rekomendasi latihan bagi penderita dengan komplikasi disesuaikan dengan kondisinya
f.       Latihan dilakukan 2 jam setelah makan
g.      Pada klien dengan gangrene kaki diabetic, tidak dianjurkan untuk melakukan latihan fisik yang terlalu berat

c.       Pengobatan untuk gangren
1)      Kering
h  Istirahat di tempat tidur
h  Kontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik
h  Tindakan amputasi untuk mencegah meluasnya gangrene, tapi dengan indikasi yang sangat jelas
h  Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat antiplatelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau pentoxyvilin)
2)      Basah
h  Istirahat di tempat tidur
h  Kontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik
h  Debridement
h  Kompres dengan air hangat, jangan dengan air panas atau dingin
h  Beri “topical antibiotic”
h  Beri antibiotic yang sesuai kultur atau dengan antibiotic spectrum luas
h  Untuk neuropati berikan pyridoxine (vit B6) atau neurotropik lain
h  Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat antiplatelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau pentoxyvilin)
3)      Pembedahan
h  Amputasi segera
h  Debridement dan drainase, setelah tenang maka tindakan yang dapat diambil adalah amputasi atau skin/arterial graft

d.      Obat
                           1)      Obat Hipoglikemik Oral (OHD)
                           2)      Insulin, dengan indikasi:
-          Ketoasidosis, koma hiperosmolar, dan asidosis laktat
-          DM dengan berat badan menurun secara cepat
-          DM yang mengalami stress berat (infeksi sistemik, operasi berat, dll)
-          DM gestasional
-          DM tipe I
-          Kegagalan pemakaian OHD




B.     Konsep Dasar Asuhan keperawatan

1.      Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama  dari proses keperawatan yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu :
a.       Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita, mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik, pemerikasaanlaboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.
1)      Anamnese
a)      Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
b)      Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh danberbau, adanya nyeri pada luka.
c)      Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
d)     Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakitlain yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang  biasa digunakan oleh penderita.
e)      Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satuanggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.
f)       Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.

2)      Pola Kebutuhan
a)      Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada pasien gangren kaki diabetik terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gangren kaki diabetuk sehingga menimbulkan persepsiyang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien.

b)      Pola nutrisi dan metabolisme
Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga menimbulkan keluhan sering kencing, banyak makan, banyak minum,berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan penderita.

c)      Pola eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa pada urine ( glukosuria ). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan.

d)     Pola tidur dan istirahat
Adanya poliuri, nyeri pada kaki yang luka dan situasi rumah sakit yang ramai akan mempengaruhi waktu tidur dan istirahat penderita, sehingga pola tidur dan waktu tidur penderita mengalami perubahan.

e)      Pola aktivitas dan latihan
Adanya luka gangren dan kelemahan otot – otot pada  tungkai bawah menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal, penderita mudah mengalami kelelahan.

f)       Pola hubungan dan peran
Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan penderita malu dan menarik diri dari pergaulan.

g)      Pola sensori dan kognitif
Pasien dengan gangren cenderung mengalami neuropati/ mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma.

h)      Pola persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar sembuh, lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem).

i)        Pola seksual dan reproduksi
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah  di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi sek, gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme.

j)        Pola mekanisme stres dan koping
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggungdan lain-lain, dapat menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif.

k)      Pola tata nilai dan kepercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta luka pada kaki tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah penderita.

3)      Pemeriksaan fisik
a)      Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda – tanda vital.

b)      Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.

c)      Sistem integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.

d)     Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Padapenderita DM mudah terjadi infeksi.

e)      Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau  berkurang, takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.

f)       Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.

g)      Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa  panas atau sakit saat berkemih.

h)      Sistem muskuloskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.

i)        Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia,letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.


2.      Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasiengangren kaki diabetik adalah sebagai berikut :
                              1)      Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
                              2)      Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.
                              3)      Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan.
                              4)      Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
                              5)      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
                              6)      Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis)  berhubungan dengan tingginya kadar gula darah.
                              7)      Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
                              8)      Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu  anggota tubuh.
                              9)      Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
                          10)      Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.


3.  Intervensi Keperawatan

1)      Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
Tujuan             : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.
Kriteria Hasil :
-          Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler
-          Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis
-          Kulit sekitar luka teraba hangat.
-          Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.
-          Sensorik dan motorik membaik
Rencana tindakan :
1.      Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi
Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.
2.      Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah:
Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung (posisi elevasi pada waktu istirahat ) hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal
Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak
terjadi edema.
3.      Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa :
Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi.
Rasional : kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan terjadinya vasokontriksipembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari stres.
4.      Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).
Rasional : pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren.


         2)         Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.
Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.
Kriteria hasil :
         Berkurangnya edema sekitar luka
         pus dan jaringan berkurang
         Adanya jaringan granulasi
         Bau busuk luka berkurang
Rencana tindakan :
1.      Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan  proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya.
2.      Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi.
3.      Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.
Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit.


            3)      Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan
Tujuan             : rasa nyeri hilang/berkurang
Kriteria hasil :
         Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang
         Penderita dapat melakukan metode atau tindakan
         mengurangi nyeri
         Pergerakan penderita bertambah luas.
         Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal
S : 36 – 37,50C
N: 60 – 80 x /menit
T : 100 – 130 mmHg
RR : 18 – 20 x /menit

Rencana tindakan :
1.      Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yangdialami pasien.
2.      Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.
Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri  yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien  untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.
3.      Ciptakan lingkungan yang tenang.
Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri.
4.      Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien.
5.      Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.
6.      Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.
Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman.
7.      Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
Rasional : Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.


            4)      Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan rasanyeri pada luka di kaki.
Tujuan             : Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal.
Kriteria Hasil :
         Pergerakan paien bertambah luas
         Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan (duduk, berdiri, berjalan)
         Rasa nyeri berkurang
         Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan

Rencana tindakan :
1.      Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.
Rasional : Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien.
2.      Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar
gula darah dalam keadaan normal.
Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan keperawatan.
3.      Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui kemampuan.
Rasional : Untuk melatih otot – otot kaki sehingg berfungsi dengan baik.
4.      Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.
Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi.
5.      Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi.
Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasanyeri, fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar.

            5)      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang
Tujuan             : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
Kriteria hasil :
         Berat badan dan tinggi badan ideal
         Pasien mematuhi dietnya
         Kadar gula darah dalam batas normal
         Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia

Rencana Tindakan :
1.      Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan
Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat.
2.      Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan
Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia
3.      Timbang berat badan setiap seminggu sekali.
Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet)
4.      Identifikasi perubahan pola makan
Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan
5.      Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberianinsulin dan diet diabetik
Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam jaringan sehingga gula darah menurun,pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat penurunan gula darah dan mencegahkomplikasi.


            6)      Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan tinggi kadar gula darah.
Tujuan             : Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis).
Kriteria Hasil :
         Tanda-tanda infeksi tidak ada
         Tanda-tanda vital dalam batas normal (S : 36 – 37,50C)
         Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal

Rencana tindakan :
1.      Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.
Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksi dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya.
2.      Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama perawatan.
Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salahsatu cara untuk mencegah infeksi kuman.
3.      Lakukan perawatan luka secara aseptik.
Rasional : untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi.
4.      Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan.
Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan terjadi penyebaraninfeksi.
5.      Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotikadan insulin.
Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan.


            7)      Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.
Kriteria Hasil :
         Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.
         Emosi stabil, pasien tenang
         Istirahat cukup

Rencana tindakan :
1.      Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien
Rasional : Untuk menentukan tingkat kecemasan yang  dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat.
2.      Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
Rasional : Dapat meringankan beban pikiran pasien.
3.      Gunakan komunikasi terapeutik.
Rasional : Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan.
4.      Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit  dan anjurkan pasien untuk
ikut serta dalam tindakan keperawatan.
Rasional : Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien.
5.      Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaikdan seoptimal mungkin.
Rasional : Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan
kecemasan yang dirasakan pasien.
6.      Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingipasien secara bergantian.
Rasional : Pasien akan merasa lebih tenang bila adaanggota keluarga yang menunggu.
7.      Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
Rasional : lingkungan  yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.


            8)      Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.
Tujuan : Pasien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota tubuhnya secara positif.
Kriteria Hasil :
         Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan lingkungan tanpa rasa malu dan rendah diri.
         Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki.

Rencana tindakan :
1.      Kaji perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang berfungsi secara normal.
Rasional : Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya.
2.      Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percayadengan pasien.
Rasional : Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien.
3.      Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien.
Rasional : Pasien akan merasa dirinya di hargai.
4.      Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain.
Rasional : dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan hubungan dengan orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi.
5.      Beri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikanperasaan kehilangan.
Rasional : Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung yang normal.
6.      Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan hargai pemecahan masalah yang konstruktif dari pasien.
Rasional : Untuk meningkatkan perilaku yang adiktifdari pasien.


            9)      Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
Tujuan : Gangguan pola tidur pasien akan teratasi.
Kriteria hasil :
         Pasien mudah tidur dalam waktu 30 – 40 menit
         Pasien tenang dan wajah segar
         Pasien mengungkapkan dapat beristirahat dengan cukup

Rencana tindakan :
1.      Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.
Rasional : Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan tidur/istirahat.
2.      Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah.
Rasional : mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien.
3.      Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yanglain seperti cemas, efek obat-obatan dan suasana ramai.
Rasional : Mengetahui faktor penyebab gangguan polatidur yang lain dialami dan dirasakan pasien.
4.      Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi .
Rasional : Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh dalam tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri.
5.      Kaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien.
Rasional : Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknyakebutuhan tidur pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.


        10)      Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet,perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya.
Kriteria Hasil :
         Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya.
         Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan  pengetahuan yang diperoleh.
Rencana Tindakan :
1.      Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan gangren.
Rasional : Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga.
2.      Kaji latar belakang pendidikan pasien.
Rasional : Agar perawat dapat memberikan penjelasandengan menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien  sesuai tingkat pendidikan pasien.
3.      Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.
Rasional : Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman.
4.      Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya.
Rasional : Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang.
5.      Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan (jika ada / memungkinkan).
Rasional : gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang telah diberikan.



4.      Implementasi
Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal, intelektual, teknikal yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai implementasi, dilakukandokumentasi yang meliputi intervensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien.


5.      Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan.
Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan  sejauh mana tujuan tercapai:
a.         Berhasil : prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau tanggal yang ditetapkan di tujuan.
b.      Tercapai sebagian : pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan dalam pernyataan tujuan.
c.       Belum tercapai. : pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku yang diharapakan sesuai dengan pernyataan tujuan.





DAFTAR PUSTAKA
 
Carpenito, L.J., 1999. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2 Jakarta : EGC
Doengoes. 1999. Perencanaan Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC
Herdman, T, Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan : definisi dan klasifikasi 2012-2014 alih bahasa, Made Sumarwati dan Nike Budhi Subekti. Jakarta : EGC
Mansjoer, Arif., et all. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI : Media Aescullapius.
Price, Anderson Sylvia. 1997. Patofisiologi. Ed. I. Jakarata: EGC




1 comment:

Silakan tinggalkan komentar...
komentar anda akan jadi inspirasi bagi saya.

ingat diisi namanya ya, terimakasih :)