Friday, September 28, 2012

Format Askep Gordon



ASUHAN KEPERAWATAN PADA..........................
DENGAN DIAGNOSA MEDIS.......................
DI.....................................................
TANGGAL..................................


I.             PENGKAJIAN
1.      Identitas
a.       Identitas pasien
Nama                              :.........................................................
Umur                              :..........................................................
Agama                            :.........................................................
Jenis kelamin                  :........................................................
Status                             :........................................................
Pendidikan                     :........................................................
Pekerjaan                        :.......................................................
Suku bangsa                   :........................................................
Alamat                           :........................................................
Tanggal Masuk               :........................................................
Tanggal Pengkajian        :........................................................
No. Register                   :........................................................
Diagnose medis              :........................................................

b.      Identitas Penanggung Jawab
Nama                              :........................................................
Umur                              :........................................................
Hub. Dengan pasien       :........................................................
Pekerjaan                        :........................................................
Alamat                           :........................................................

2.      Status Kesehatan
a.       Status kesehatan saat ini
1)      Keluhan utama (saat MRS dan Saat ini)
 ........................................................
2)      Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan saat ini
       ........................................................
3)      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
 ........................................................
b.      Status kesehatan masa lalu
1)      Penyakit yang pernah dialami
 ........................................................
2)      Pernah dirawat
                            ........................................................
3)      Alergi
                           ........................................................
4)      Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol dll)
 ........................................................
c.       Riwayat penyakit keluarga
 ........................................................
d.      Diagnose medis dan therapy
 ........................................................

3.      Pola Kebutuhan Dasar (bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a.       Pola persepsi dan manajemen kesehatan
 ........................................................
b.      Pola nutrisi metabolic
-          Sebelum sakit :........................................................
-          Saat sakit :........................................................

c.       Pola eliminasi
1)      BAB
-          Sebelum sakit :........................................................
-          Saat sakit :........................................................
2)      BAK
-          Sebelum sakit :........................................................
-          Saat sakit :........................................................

d.      Pola aktivitas dan latihan
1)      Aktivitas
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan dan minum





Mandi





Toileting





Berpakaian





Berpindah





0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2)      Latihan
-          Sebelum sakit........................................................
-          Saat sakit........................................................

e.       Pola kognitif dan persepsi
 ........................................................
f.       Pola persepsi-konsep diri
                      ........................................................
g.      Pola tidur dan istirahat
-          Sebelum sakit :........................................................
-          Saat sakit :........................................................

h.      Pola peran-hubungan
 ........................................................
i.        Pola seksual-reproduksi
-          Sebelum sakit :........................................................
-          Saat sakit :........................................................

j.        Pola poleransi stress-koping
 ........................................................
k.      Pola nilai-kepercayaan
                      ........................................................

4.      Pengkajian Fisik
a.       Keadaan umum :........................................................
Tingkat kesadaran :........................................................
GCS :     mata :                          verbal :                        psikomotor :

b.      Tanda-tanda vital
Nadi    =........................................................
Suhu    =........................................................
TD       =........................................................
RR       =........................................................

c.       Keadaan fisik
1)      Kepala dan leher :
 ........................................................
2)      Dada :
-          Paru :........................................................
-          Jantung :........................................................

3)      Payudara dan ketiak :
 ........................................................
4)      Abdomen :
                              ........................................................
5)      Genetalia :
                             ........................................................
6)      Integument :
                             ........................................................
7)      Ektremitas :
-          Atas :........................................................
-          Bawah :........................................................

8)      Neurologis :
-          Status mental dan emosi :........................................................
-          Pengkajian saraf cranial :........................................................
-          Pemeriksaan reflek :........................................................

d.      Pemeriksaan penunjang
1)      Data laboratorium yang berhubungan........................................................
2)      Pemeriksaan radiologi........................................................
3)      Hasil konsultasi........................................................
4)      Pemeriksaan penunjang diagnostic lain........................................................

5.      Analisa Data
A.    Tabel  analisa data
Data
Interpretasi
Masalah
 DS :

DO :










B.     Tabel daftar diagnosa keperawatan
No
Tanggal/
Jam ditemukan
Diagnosa keperawatan
Tanggal teratasi
Ttd














C.     Rencana tindakan keperawatan
Hari/ tgl
No
Rencana perawatan
Ttd
Tujuan dan kriteria hasil
Intervelsi
Rasional















D.    Implementasi keperawatan
Hari/tgl/jam
No Dx
Tindakan keperawatan
Evaluasi proses
Ttd















E.     Evaluasi keperawatan
No
Hari/tgl/jam
No Dx
Evaluasi
Ttd





















0 comments:

Post a Comment

:)) ;)) ;;) :D ;) :p :(( :) :( :X =(( :-o :-/ :-* :| 8-} :)] ~x( :-t b-( :-L x( :-p =))

Silakan tinggalkan komentar...
komentar anda akan jadi inspirasi bagi saya.

ingat diisi namanya ya, terimakasih :)