KONSEP DASAR ASKEP CA SERVIKS

A.    Konsep Dasar Penyakit

1.      Definisi / Pengertian

Suatu keadaan dimana sel kehilangan kemampuanya dalam mengendalikan kecepatan pembelahan dan pertumbuhannya. (Prawiroharjo, Sarwono: 1994).

Kanker serviks adalah penyakit akibat tumor ganas pada daerah mulut rahim sebagai akibat dari adanya pertumbuhan jaringan yang tidak terkontrol dan merusak jaringan normal disekitarnya. (FKUI, 1990;FKPP, 1997).

Kanker Serviks adalah pertumbuhan sel-sel mulut rahim/serviks yang abnormal dimana sel-sel ini mengalami perubahan kearah displasia atau mengarah keganasan. Kanker ini hanya menyerang wanita yang pernah atau sekarang dalam status sexually active. Tidak pernah ditemukan wanita yang belum pernah melakukan hubungan seksual pernah menderita kanker ini. Biasanya kanker ini menyerang wanita yang telah berumur, terutama paling banyak pada wanita yang berusia 35-55 tahun. Akan tetapi, tidak mustahil wanita yang mudapun dapat menderita penyakit ini, asalkan memiliki faktor risikonya.

2.      Epidemiologi / Insiden Kasus

Karsinoma serviks adalah kanker genital kedua yang paling sering pada perempuan dan bertanggung jawab untuk 6% dari semua kanker pada perempuan di Amerika Serikat (CancerNet, 2001). Kanker servikal ini sebagian besar (90%) adalah karsinoma sel skuamosa dan sisanya (10%) adalah adenokarsinoma.

Faktor risiko mayor untuk kanker servikal adalah infeksi dengan virus papilloma manusia (HPV) yang ditularkan secara seksual. Penelitian epidemiologi diseluruh dunia menegaskan bahwa infeksi HPV adalah faktor penting dalam perkembangan kanker servikal (Bosch et al, 1995). Factor risiko lain untuk perkembangan kanker servikal adalah aktivitas seksual pada usia muda, paritas tinggi, jumlah pasangan seksual yang meningkat, status ekonomi yang rendah, dan merokok. (Sylvia A. Price, 2005).

3.      Etiologi / Penyebab

Penyebab kanker serviks belum jelas diketahui namun ada beberapa faktor resiko dan predisposisi yang menonjol, antara lain :

a.       Umur pertama kali melakukan hubungan seksual.

Penelitian menunjukkan bahwa semakin muda wanita melakukan hubungan seksual semakin besar mendapat kanker serviks. Kawin pada usia 20 tahun dianggap masih terlalu muda. Hubungan seksual pertama kali pada usia dini (umur < 16 tahun).

b.      Jumlah kehamilan dan partus.

Kanker serviks terbanyak dijumpai pada wanita yang sering partus. Semakin sering partus semakin besar kemungkinan resiko mendapat karsinoma serviks.

c.       Jumlah perkawinan.

Wanita yang sering melakukan hubungan seksual dan berganti-ganti pasangan mempunyai faktor resiko yang besar terhadap kanker serviks ini.

d.      Infeksi virus.

Infeksi virus herpes simpleks (HSV-2) dan virus papiloma atau virus kondiloma akuminata diduga sebagai factor penyebab kanker serviks

e.       Sosial Ekonomi.

Karsinoma serviks banyak dijumpai pada golongan sosial ekonomi rendah mungkin faktor sosial ekonomi erat kaitannya dengan gizi, imunitas dan kebersihan perseorangan. Pada golongan sosial ekonomi rendah umumnya kuantitas dan kualitas makanan kurang hal ini mempengaruhi imunitas tubuh.

f.       Hygiene dan sirkumsisi.

Diduga adanya pengaruh mudah terjadinya kankers serviks pada wanita yang pasangannya belum disirkumsisi. Hal ini karena pada pria non sirkum hygiene penis tidak terawat sehingga banyak kumpulan-kumpulan smegma.

g.      Merokok dan AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim).

Merokok akan merangsang terbentuknya sel kanker, sedangkan pemakaian AKDR akan berpengaruh terhadap serviks yaitu bermula dari adanya erosi diserviks yang kemudian menjadi infeksi yang berupa radang yang terus menerus, hal ini dapat sebagai pencetus terbentuknya kanker serviks.

h.       Sering berganti-ganti pasangan (multipatner sex).

i.        Infeksi Human Papilloma Virus (HPV) tipe 16 dan 18. Penelitian menunjukkan bahwa 10-30 % wanita pada usia 30 tahunan yang sexually active pernah menderita infeksi HPV (termasuk infeksi pada daerah vulva). Persentase ini semakin meningkat bila wanita tersebut memiliki banyak pasangan seksual. Pada sebagian besar kasus, infeksi HPV berlangsung tanpa gejala dan bersifat menetap.

Kedua faktor diatas juga berhubungan dengan infeksi HPV. Semakin banyak berganti-ganti pasangan maka tertularnya infeksi HPV juga semakin tinggi. Begitu pula dengan terpaparnya sel-sel mulut rahim yang mempunyai pH tertentu dengan sperma-sperma yang mempunyai pH yang berbeda-beda pada multipatner dapat merangsang terjadinya perubahan kearah dysplasia.

4.      Klasifikasi

Klasifikasi Kanker Serviks menurut FIGO 1978

Tingkat	Kriteria
0	Karsinoma In Situ ( KIS), membran basalis utuh
I	Proses terbatas pada servks walaupun ada perluasan ke korpus uteri
I a	Karsinoma mikro invasif, bila membran basalis sudah rusak dan sel tumor sudah stroma tidak > 3 mm, dan sel tumor tidak tedapat didalam pembuluh limfe atau pembuluh darah.
I b	Secara klinis tumor belum tampak sebagai karsinoma, tetapi pada pemeriksaan histologi ternyata sel tumor telah mengadakan invasi stroma melebihi Ia
II	Proses keganasan telah keluar dari serviks dan menjalar 2/3 bagian atas vagina dan parametrium, tetapi tidak sampai dinding panggul
II a	Penyebaran hanya ke vagina, parametrium masih bebas dari infitrat tumor
II b	Penyebaran ke parametrum, uni atau bilateral, tetapi belum sampai dinding panggul
III a	Penyebaran sampai ½ bagian distal vagina, sedang parametrium tidak dipersoalkan asal tidak sampai dinding panggul.
III b	Penyebaran sudah sampai dinding panggul, tidak ditemukan daerah infiltrat antara tumor dengan dinding panggul.
IV	Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan mokusa rektum dan atau vesika urinaria atau telah bermetastasi keluar panggul ketempat yang jauh
IV a	Proses sudah sampai mukosa rektum dan atau vesika urinaria atau sudah keluar dari pangul kecil, metastasi jauh belum terjadi
IV b	Telah terjadi metastasi jauh.

Klasifikasi pertumbuhan sel akan kankers serviks

Mikroskopis

a.       Displasia

Displasia ringan terjadi pada sepertiga bagaian basal epidermis. Displasia berat terjadi pada dua pertiga epidermis hampir tidak dapat dibedakan dengan karsinoma insitu.

b.      Stadium karsinoma insitu.

Pada karsinoma insitu perubahan sel epitel terjadi pada seluruh lapisan epidermis menjadi karsinoma sel skuamosa. Karsinoma insitu yang tumbuh didaerah ektoserviks, peralihan sel skuamosa kolumnar dan sel cadangan endoserviks.

c.       Stadium karsinoma mikroinvasif.

Pada karksinoma mikroinvasif, disamping perubahan derajat pertumbuhan sel meningkat juga sel tumor menembus membrana basalis dan invasi pada stoma sejauh tidak lebih 5 mm dari membrana basalis, biasanya tumor ini asimtomatik dan hanya ditemukan pada skrining kanker.

d.      Stadium karsinoma invasif.

Pada karsinoma invasif perubahan derajat pertumbuhan sel menonjol besar dan bentuk sel bervariasi. Petumbuhan invasif muncul diarea bibir posterior atau anterior serviks dan meluas ketiga jurusan yaitu jurusan forniks posterior atau anterior, jurusan parametrium dan korpus uteri.

Bentuk kelainan dalam pertumbuhan karsinoma serviks :

·  Pertumbuhan eksofilik, berbentuk bunga kool, tumbuh kearah vagina dan dapat mengisi setengah dari vagina tanpa infiltrasi kedalam vagina, bentuk pertumbuhan ini mudah nekrosis dan perdarahan.

·  Pertumbuhan endofilik, biasanya lesi berbentuk ulkus dan tumbuh progesif meluas ke forniks, posterior dan anterior ke korpus uteri dan parametrium.

·  Pertumbuhan nodul, biasanya dijumpai pada endoserviks yang lambat laun lesi berubah bentuk menjadi ulkus.

Makroskopis

a.       Stadium preklinis.

Tidak dapat dibedakan dengan servisitis kronik biasa

b.      Stadium permulaan.

Sering tampak sebagian lesi sekitar osteum externum

c.       Stadium setengah lanjut.

Telah mengenai sebagian besar atau seluruh bibir porsio

d.      Stadium lanjut.

Terjadi pengrusakan dari jaringan serviks, sehingga tampaknya seperti ulkus dengan jaringan yang rapuh dan mudah berdarah.

5.      Patofisiologi

Bentuk dysplasia servikal prainvasif termasuk karsinoma in situ dapat diangkat seluruhnya dengan biopsi kerucut atau eradikasi menggunakan laser, kauter, atau bedah krio. Tindak lanjut yang sering dan teratur untuk lesi yang berulang penting dilakukan setelah pengobatan ini. Karsinoma serviks invasif terjadi bila tumor menginvasi epithelium masuk dalam stroma serviks. Kanker servikal menyebar luas secara langsung ke da lam jaringan paraservikal. Pertumbuhan yang berlangsung mengakibatkan lesi yang dapat dilihat dan terlibat lebih progresif pada jaringan servikal. Karsinoma servikal invasif dapat menginvasi atau meluas ke dinding vagina, ligamentum kardinale,dan rongga endometrium ; invasi kelenjar getah bening dan pembuluh darah mengakibatkan metastasis ke bagian tubuh yang jauh. Tidak ada tanda atau gejala yang spesifik untuk kanker servik. Karsinoma servikal prainvasif tidak memiliki gejala, namun karsinoma invasive dini dapat menyebabkan secret vagina tau perdarahan vagina. Walaupun perdarahan adalah gejala yang signifikan, perdarahan tidak selalu muncul pada saat awal, sehingga kanker dapat sudah dalam keadaan lanjut pada saat didiagnosis. Jenis perdarahan vagina yang paling sering adalah pascakoitus atau bercak antara menstruasi. Bersamaan dengan tumbuhnya tumor, gejala yang muncul kemudian adalah nyeri punggung bagian bawah atau nyeri tungkai akibat penekanan saraf lumbosakralis, frekuensi berkemih yang sering dan mendesak, hematuria, atau perdarahan rectum.

6.      Pathway

Terlampir

7.      Gejala Klinis

a.       Gejala muncul ketika sel serviks yang abnormal berubah menjadi keganasan dan menyusup ke jaringan sekitarnya. Tidak ada tanda dan gejala yang spesifik untuk kanker serviks ini.

1)      Perdarahan vagina abnormal.

Dapat berkembang menjadi ulserasi pada permukaan epitel serviks, tetapi tidak selalu ada.

2)      Nyeri abdomen dan punggung bagian bawah.

Menandakan bahwa perkembangan penyakit sangat cepat.

3)      Menstruasi abnormal (lebih lama dan lebih banyak)

4)      Keputihan yang menetap, dengan cairan yang encer, berwarna merah muda, coklat, mengandung darah atau hitam serta bau busuk.

b.      Gejala kanker serviks stadium lanjut.

1)      Nafsu makan berkurang (anoreksia), penurunan berat badan, dan kelelahan

2)      Nyeri panggul, punggung dan tungkai

3)      Dari vagina keluar air kemih atau feses

8.      Pemeriksaan Diagnostik / penunjang

·  Sitologi, dengan cara tes pap

Tes Pap : Tes ini merupakan penapisan untuk mendeteksi infeksi HPV dan prakanker serviks. Ketepatan diagnostik sitologinya 90% pada displasia keras (karsinoma in situ) dan 76% pada dysplasia ringan / sedang. Didapatkan hasil negatif palsu 5-50% sebagian besar disebabkan pengambilan sediaan yang tidak adekuat. Sedangkan hasil positif palsu sebesar 3-15%.

·  Pap smear

Pap smear dilakukan pada wanita usia 18 tahun atau ketika telah melakukan aktivitas seksual sebelum itu, misalnya menikah. Setelah 3 kali hasil pemeriksaan tahunan menunjukkan negative maka selanjutnya harus melakukan pemeriksaan setiap tiga tahun sekali sampai umur 65 tahun.

·  Kolposkopi (pemeriksaan serviks dengan lensa pembesar).

Kolposkopi dilakukan ketika ditemukan displasia atau kersinoma insitu. Alat ini memberikan gambaran tentang pembesaran serviks dan daerah abnormal yang mungkin dapat dibiopsi.

·  Servikografi

·  Pemeriksaan visual langsung

·  Gineskopi

·  Pap net (Pemeriksaan terkomputerisasi dengan hasil lebih sensitive)

·  Kuretase endoserviks

Kuretase endoserviks dilakukan jika daerah abnormal tidak terlihat.

·  Biopsy kerucut.

Biopsy kerucut adalah mengambil tonjolan jaringan serviks yang lebih besar untuk penelitian apakah ada atau tidak kanker invasive.

·  MRI/CT scan abdomen atau pelvis.

MRI/CT scan abdomen atau pelvis digunakan untuk menilai penyebaran local dari tumor dan atau terkenanya nodus limfa regional.

·  Tes Schiller.

Tes Schiller dilakukan dengan cara serviks diolesi dengan larutan yodium, sel yang sehat warnanya akan berubah menjadi coklat sedangkan sel yang abnormal warnanya menjadi putih atau kuning.

·  Konisasi.

Dengan cara mengangkat jaringan yang berisi selaput lendir serviks dan epitel gepeng dan kelenjarnya. Konisasi dilakukan bila hasil sitologi meragukan dan pada serviks tidak tampak kelainan-kelainan yang jelas.

9.      Prognosis

Karsinoma serviks yang tidak dapat diobati atau tidak memberikan respons terhadap pengobatan 95% akan mengalami kematian dalam 2 tahun setelah timbul gejala. Pasien yang menjalani histerektomi dan memiliki rasio tinggi terjadinya rekurensi harus terus diawasi karena lewat deteksi dini dapat diobati dengan radioterapi. Setelah histerektomi radikal, terjadinya 80% rekurensi dalam 2 tahun.

10.  Komplikasi

a)      Berkaitan dengan intervensi pembedahan

1)      Vistula Uretra

2)      Disfungsi bladder

3)      Emboli pulmonal

4)      Infeksi pelvis

5)      Obstruksi usus

b)      Berkaitan dengan kemoterapi

1)      Sistitis radiasi Enteritis

2)      Supresi sumsum tulang

3)      Mual muntah akibat pengunaan obat kemoterapi yang mengandung sisplatin

4)      Kerusakan membrane mukosa GI

5)      Mielosupresi

11.  Penatalaksanaan

Tingkat	Penatalaksaan
0 I a I b dan II a II b , III dan IV IV a dan IV b	Biopsi kerucut Histerektomi trasnsvaginal Biopsi kerucut Histerektomi trasnsvaginal Histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul dan evaluasi kelenjar limfe paraorta (bila terdapat metastasis dilakukan radiologi pasca pembedahan) Histerektomi transvaginal Radioterapi Radiasi paliatif Kemoterapi

12.  Pencegahan

Ada beberapa cara untuk mencegah kanker serviks, yaitu:

a)      Mencegah terjadi infeksi HPV

b)      Melakukan pemeriksaan Pap Smear secara teratur

c)      Tidak boleh melakukan hubungan seksual pada anak perempuan di bawah 18 tahun.

d)     Jangan melakukan hubungan seksual dengan penderita penyakit kelamin atau gunakan kondom untuk mencegah penularan penyakit

e)      Jangan berganti-ganti pasangan seksual

f)       Berhenti merokok

B.     Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1.      Pengkajian

a.       Aktivitas dan istirahat

Gejala:

·  Kelemahan atau keletihan akibat anemia

·  Perubahan pada pola istirahat dan kebiasaan tidur pada malam hari.

·  Adanya faktor-faktor yang memengaruhi tidur seperti nyeri, ansietas, dan keringat malam.

·  Pekerjaan atau profesi dengan pemajanan karsinogen lingkungan dan tingkat stress tinggi.

b.      Integritas ego

Gejala:

Faktor stress, merokok, minum alcohol, menunda mencari pengobatan, keyakinan religious atau spiritual, masalah tentang lesi cacat, pembedahan, menyangkal diagnosis, pembedahan, menyangkal diagnosis, dan perasaan putus asa.

c.       Eliminasi

Pengkajian eliminasi yang dapat dilakukan oleh perawat adalah sebagai berikut.

·  Pada kanker serviks: perubahan pada pola defekasi, perubahan eliminasi urinalis

·  Pada kanker ovarium didapat tanda haid tidak teratur, sering berkemih, menopause dini, dan menoragia.

d.      Makanan dan minuman

Gejala:

·  Pada kanker serviks: kebiasaan diet buruk (misalnya: rendah serat, tinggi lemak, adiktif, bahan pengawet rasa).

·  Pada kanker ovarium: dyspepsia, rasa tidak nyaman pada abdomen, lingkar abdomen yang terus meningkat (kanker ovarium).

e.       Neurosensori

Gejala: merokok, pemajanan abses.

f.       Nyeri atau kenyamanan

Gejala:

Adanya nyeri derajat bervariasi, misalnya ketidaknyaman ringan sampai nyeri hebat (dihubungkan dengan proses penyakit), nyeri tekan pada payudara (pada kanker ovarium).

g.      Pernapasan

Gejala: merokok, pemajanan abses.

h.      Keamanan

Gejala: pemajanan pada zat kimia toksik, karsinogen

Tanda: demam, ruam kulit, ulserasi.

i.        Seksualitas

Gejala: perubahan pola respons seksual, keputihan (jumlah karakteristik, bau), perdarahan sehabis senggama (pada kanker servix).

j.        Interaksi sosial

Gejala: ketidaknyamanan atau kelemahan sistem pendukung.

k.      Penyuluhan

Gejala: riwayat kanker pada keluarga, sisi primer: penyakit primer, riwayat pengobatan sebelumnya.

2.      Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

1)      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual dan muntah.

2)      Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan imunosupresi

3)      Keletihan berhubungan dengan anemia dan pemberian kemoterapi.

4)      Gangguan citra tubuh berhubungan dengan keputihan, bau busuk, dampak diagnosis kanker terhadap peran pasien dalam keluarga.

3.      Rencana Tindakan Keperawatan

1)      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual dan muntah.
Tujuan:
Masukan yang adekuat serta kalori yang mencukupi kebutuhan tubuh.
Intervensi:

h  Kaji adanya pantangan atau adanya alergi terhadap makanan tertentu.

h  Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian menu yang sesuai dengan diet yang ditentukan.

h  Pantau masukan makanan oleh klien.

h  Anjurkan agar membawa makanan dari rumah jika dipelukan dan sesuai dengan diet.

h  Lakukan perawatan mulut sebelum makan sesuai ketentuan.

2)      Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan imunosupresi
Tujuan:
Potensial infeksi menurun dan tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
Intervensi :

h  Pantau tanda vital setiap 4 jam atau lebih sering bila diperlukan.

h  Tempatkan pasien pada lokasi yang tersedia.

h  Bantu pasien dalam menjaga hygiene perorangan

h  Anjurkan pasien beristirahat sesuai kebutuhan.

h  Kolaborasi dalam pemeriksaan kultur dan pemberian antibiotika.

3)      Keletihan berhubungan dengan anemia dan pemberian kemoterapi.

Tujuan:
Pasien mampu mempertahankan tingkat aktifitas yang optimal.

Intervensi:

h  Kaji pola istirahat serta adanya keletihan pasien.

h  Anjurkan kepada pasien untuk mempertahan pola istirahat atau tidur sebanyak mungkin dengan diimbangi aktifitas.

h  Bantu pasien merencanakanaktifitas berdasarkan pola istirahat atau keletihan yang dialami.

h  Anjurkan kepada klien untuk melakukan latihan ringan.

h  Observasi kemampuan pasien dalam malakukan aktifitas.

4)      Gangguan Citra Tubuh berhubungan dengan keputihan, bau busuk, diagnosis kanker terhadap peran pasien dalam keluarga.

Tujuan :

Pasien dapat mengungkapkan dampak dari diagnosa kanker terhadap perannya dan mendemontrasikan kemampuan untuk menghadapi perubahan peran.

Intervensi :

h  Kontak dengan klien sering dan perlakukan klien dengan hangat dan sikap positif.

h  Berikan dorongan pada klien untuk mengekpresikan perasaan dan pikian tentang kondisi, kemajuan, prognose, sisem pendukung dan pengobatan.

h  Berikan informasi yang dapat dipercaya dan klarifikasi setiap mispersepsi tentang penyakitnya.

h  Bantu klien mengidentifikasi potensial kesempatan untuk hidup mandiri melewati hidup dengan kanker, meliputi hubungan interpersonal, peningkatan pengetahuan, kekuatan pribadi dan pengertian serta perkembangan spiritual dan moral.

h  Kaji respon negatif terhadap perubahan penampilan (menyangkal perubahan, penurunan kemampuan merawat diri, isolasi sosial, penolakan untuk mendiskusikan masa depan.

h  Kolaborasi dengan tim kesehatan lain yang terkait untuk tindakan konseling secara profesional.

4.      Implementasi

Implementasi sesuai dengan intervensi

5.      Evaluasi

1)      Kebutuhan Nutrisi dan Kalori pasein tercukupi sesuai denga kebutuhan tubuh

2)      Tidak ada tanda-tanda infeksi

3)      Pasien mampu mempertahankan tingkat aktifitas yang optimal.

4)      Pasien mau menerima keadaan dirinya

DAFTAR PUSTAKA 

Baughman, Diane C. 2000. Keperawatan Medikal Bedah : Buku Saku Untuk Brunner dan Suddarth. Jakarta : EGC

Doengoes, marillyn. 1997. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC

Sarwono. 1994. Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Sastrawinata, Sulaiman. 1973. Ginekologi. Bandung: Eleman-Elstar Offset