Saturday, April 21, 2012

Format Pengkajian Keperawatan Jiwa



FORMULIR PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA



RUANG RAWAT :
TANGGAL RAWAT :

I.              IDENTITAS KLIEN
Inisial                       : ____ (L/P)
Umur                       : ____  
Tanggal Pengkajian   :____
No. Rekam Medik   :____
Informan    :  ___________

II.           ALASAN MASUK
____________________

III.        FAKTOR PREDISPOSISI
1.      Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? 
              £ Ya 
              £ Tidak 
2.      Pengobatan sebelumnya
     £ Berhasil     
     £ Kurang Berhasil                   
     £ Tidak Berhasil 
3.                                                          

Pelaku/Usia
Korban/Usia
Saksi/Usia
Aniaya Fisik
££
££
££
Aniaya Seksual
££
££
££
Penolakan
££
££
££
Kekerasandalam Keluarga
££
££
££
Tindakan Kriminal
££
££
££
Jelaskan No. 1, 2, 3
:    _______________________________________
Masalah Keperawatan
:    _______________________________________
  
4.      Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
 £  Ya              
   £  Tidak

Hubungan Keluarga


 Gejala


Riwayat Pengobatan/
perawatan

______________

____________

______________








Masalah Keperawatan
:    __________________
  


5.      Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
____________________________________

Masalah Keperawatan
:    ___________________________________________
IV.        FISIK
1.      Tanda Vital      TD : ____
                             N   :____
                              S : _____   
                              P : _____

2.      Ukuran              TB  : ____    
                                BB : ____       £ Turun            £ Naik 
3.      Keluhan fisik               £ Ya                        £  Tidak
Jelaskan:  _________________________
Masalah Keperawatan :  __________
V.           PSIKOSOSIAL
1.      Genogram (lihat petunjuk)
Jelaskan :  _________________________
Masalah Keperawatan :  ____________
2.      Konsep Diri
a.   Citra Tubuh    : ___________________
b.     Identitas         : __________________
c.       Peran            : __________________
d.      Ideal diri        :___________________
e.       Harga diri      : __________________

Masalah Keperawatan
:    _____________
    
3.      Hubungan sosial
a.       Orang terdekat      :    _______________
                                   
                                                                                                 
b.      Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
______________________________________

c.       Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
____________________________________


Masalah Keperawatan
:    __________________

4.      Spiritual
a.       Nilai dan keyakinan : __________________________

b.      Kegiatan Ibadah : ___________________________

Masalah Keperawatan
:    _____________

VI.        STATUS MENTAL
1.      Penampilan
£  Tidak rapi
£   Penggunaan pakaian tidak sesuai
£ Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan :  _______________________________________
Masalah Keperawatan :  __________________________
2.      Pembicaraan
£ Cepat
£ Keras
£ Gagap
£ Inkoheren
£ Apatis
£ Lambat
£ Membisu
£  Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan :  ______________________________________
Masalah Keperawatan :  _________________________
3.      Aktivitas Motorik
£ Lesu
£ Tegang
£ Gelisah
£ Agitasi
£ Tik
£ Grimasen
£ Tremor
£  Kompulsif

Jelaskan :  ______________________________________
Masalah Keperawatan :  _________________________
4.      Alam Perasaan
£ Sedih
£ Ketakutan
£ Putus asa

£ Khawatir
£ Gembira Berlebihan


Jelaskan :  ______________________________________
Masalah Keperawatan :  _________________________
5.      Afek
£ Datar
£ Tumpul
£ Labil
£ Tidak sesuai

Jelaskan :  ______________________________________
Masalah Keperawatan :  _________________________
6.      Interaksi selama wawancara
£ Bermusuhan
£ Tidak kooperatif
£ Gagap
£ Kontak mata kurang
£ Defensif
£ Membisu

Jelaskan :  ______________________________________
Masalah Keperawatan :  _________________________
7.      Persepsi
Halusinasi
£ Pendengaran
£ Penglihatan
£ Perabaan
£ Pengecapan
£ Penghidu


­Jelaskan :  _______________________________________
Masalah Keperawatan :  __________________________
8.      Proses Pikir
£ Sirkumstansial
£ Tangensial
£ Kehilangan asosiasi
£ Flight of ideas
£ Blocking
£ Pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan :  _______________________________________
Masalah Keperawatan :  __________________________
9.      Isi Pikir
£ Obsesi
£ Fobia
£ Hipokondria
£ Depersonalisasi
£ Ide yang terkait
£ Pikiran magis


Waham
£ Agama
£ Somatik
£ Kebesaran
£ Curiga
£ Nihilistik
£ Sisip pikir
£ Siar pikir
£ Kontrol pikir

Jelaskan :  ______________________________________
Masalah Keperawatan :  _________________________
10.  Tingkat Kesadaran
£ Bingung
£ Sedasi
£ Stupor
Disorientasi :
£ Waktu
£ Tempat
£ Orang

Jelaskan :  _______________________________________
Masalah Keperawatan :  __________________________
11.  Memori
£ Gangguan daya ingat jangka panjang

£ Gangguan daya ingat jangka pendek
£ Gangguan daya ingat saat ini
£ Konfabulasi

Jelaskan :  ________________________________________
Masalah Keperawatan :  ___________________________
12.  Tingkat konsentrasi dan berhitung
£ Mudah beralih
£ Tidak mampu berkonsentrasi
£ Tidak mampu
berhitung sederhana

Jelaskan :  _________________________________________
Masalah Keperawatan :  ____________________________
13.  Kemampuan penilaian
£ Gangguan ringan

£ Gangguan bermakna
Jelaskan :  _________________________________________
Masalah Keperawatan :  ____________________________
14.  Daya tilik diri
£ Mengingkari penyakit yang diderita

£ Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan :  _________________________________________
Masalah Keperawatan :  ____________________________

VII.     KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1.      Makan
£ Bantuan minimal 
£ Bantuan total
2.      Defekasi/berkemih
£ Bantuan minimal 
£ Bantuan total
3.      Mandi
£ Bantuan minimal 
£ Bantuan total
4.      Berpakaian/berhias
£ Bantuan minimal 
£ Bantuan total
5.      Istirahat dan tidur
£ Tidur siang lama : _______ s.d. ______
£ Tidur malam lama : _______ s.d. ______
£ Aktivitas sebelum/setelah tidur :  _______ s.d. _____
6.      Penggunaan obat
£ Bantuan minimal 
£ Bantuan total
7.      Pemeliharaan kesehatan

Ya
Tidak
Perawatan lanjutan
£
£
Sistem pendukung
£
£
8.      Aktivitas di dalam rumah

Ya
Tidak
Mempersiapkan makanan
£
£
Menjaga kerapian rumah
£
£
Mencuci pakaian
£
£
Mengatur keuangan
£
£
9.      Aktivitas di luar rumah

Ya
Tidak
Belanja
£
£
Transportasi
£
£
Lain-lain
£
£
Jelaskan :  ________________________
Masalah Keperawatan :  _______________________
VIII.  MEKANISME KOPING
Adaptif
Maladaptif  
£ Bicara dengan orang lain
£ Minum alkohol
£ Mampu menyelesaikan masalah
£ Reaksi lambat/berlebihan
£ Teknik relokasi
£ Bekerja berlebihan
£ Aktivitas konstruktif
£ Menghindar
£ Olahraga
£ Mencederai diri
£ Lainnya
£ Lainnya
Masalah Keperawatan :  _______________________
IX.        MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
£  Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
___________________________
£  Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
__________________________________
£  Masalah dengan  pendidikan, uraikan
__________________________
£  Masalah dengan perumahan, uraikan
_________________________
£  Masalah dengan ekonomi, uraikan
________________________
£  Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
_______________________________
£  Masalah lainnya, uraikan
___________________________

Masalah Keperawatan :  _______________________

X.           KURANG PENGETAHUAN TENTANG :
£ Penyakit jiwa
£ Sistem pendukung

£ Faktor presipitasi
£ Penyakit fisik

£ Koping
£ Obat-obatan

£ Lainnya : ________________________________
Masalah Keperawatan :  ____________________

XI.        ASPEK MEDIK
___________________________


___________________________


___________________________


___________________________


___________________________


___________________________



XII.     DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
                                         
                                                 
                                                                              Mahasiswa,
             

                                                                      _________________












1 comment:

Silakan tinggalkan komentar...
komentar anda akan jadi inspirasi bagi saya.

ingat diisi namanya ya, terimakasih :)