Format Pengkajian Keperawatan Jiwa

FORMULIR PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT :
TANGGAL RAWAT :

I.              IDENTITAS KLIEN

Inisial                       : ____ (L/P)
Umur                       : ____  
Tanggal Pengkajian   :____

No. Rekam Medik   :____

Informan    :  ___________

II.           ALASAN MASUK

____________________

III.        FAKTOR PREDISPOSISI

1.      Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? 
              £ Ya 
              £ Tidak 

2.      Pengobatan sebelumnya

     £ Berhasil     
     £ Kurang Berhasil                   
     £ Tidak Berhasil 

3.                                                          

	Pelaku/Usia	Korban/Usia	Saksi/Usia
Aniaya Fisik	££	££	££
Aniaya Seksual	££	££	££
Penolakan	££	££	££
Kekerasandalam Keluarga	££	££	££
Tindakan Kriminal	££	££	££
Jelaskan No. 1, 2, 3	:    _______________________________________
Masalah Keperawatan	:    _______________________________________

4.      Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

 £  Ya              
   £  Tidak

Hubungan Keluarga		Gejala		Riwayat Pengobatan/ perawatan
______________		____________		______________

Masalah Keperawatan

:    __________________

5.      Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

____________________________________

Masalah Keperawatan

:    ___________________________________________

IV.        FISIK

1.      Tanda Vital      TD : ____
                             N   :____
                              S : _____   
                              P : _____

2.      Ukuran              TB  : ____    
                                BB : ____       £ Turun            £ Naik 

3.      Keluhan fisik               £ Ya                        £  Tidak

Jelaskan:  _________________________

Masalah Keperawatan :  __________

V.           PSIKOSOSIAL

1.      Genogram (lihat petunjuk)

Jelaskan :  _________________________

Masalah Keperawatan :  ____________

2.      Konsep Diri

a.   Citra Tubuh    : ___________________

b.     Identitas         : __________________

c.       Peran            : __________________

d.      Ideal diri        :___________________

e.       Harga diri      : __________________

Masalah Keperawatan

:    _____________

3.      Hubungan sosial

a.       Orang terdekat      :    _______________

                                   

                                                                                                 

b.      Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

______________________________________

c.       Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

____________________________________

Masalah Keperawatan

:    __________________

4.      Spiritual

a.       Nilai dan keyakinan : __________________________

b.      Kegiatan Ibadah : ___________________________

Masalah Keperawatan

:    _____________

VI.        STATUS MENTAL

1.      Penampilan

£  Tidak rapi

£   Penggunaan pakaian tidak sesuai

£ Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan :  _______________________________________

Masalah Keperawatan :  __________________________

2.      Pembicaraan

£ Cepat	£ Keras	£ Gagap	£ Inkoheren
£ Apatis	£ Lambat	£ Membisu	£  Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan :  ______________________________________

Masalah Keperawatan :  _________________________

3.      Aktivitas Motorik

£ Lesu	£ Tegang	£ Gelisah	£ Agitasi
£ Tik	£ Grimasen	£ Tremor	£  Kompulsif

Jelaskan :  ______________________________________

Masalah Keperawatan :  _________________________

4.      Alam Perasaan

£ Sedih	£ Ketakutan	£ Putus asa
£ Khawatir	£ Gembira Berlebihan

Jelaskan :  ______________________________________

Masalah Keperawatan :  _________________________

5.      Afek

£ Datar

£ Tumpul

£ Labil

£ Tidak sesuai

Jelaskan :  ______________________________________

Masalah Keperawatan :  _________________________

6.      Interaksi selama wawancara

£ Bermusuhan	£ Tidak kooperatif	£ Gagap
£ Kontak mata kurang	£ Defensif	£ Membisu

Jelaskan :  ______________________________________

Masalah Keperawatan :  _________________________

7.      Persepsi

Halusinasi

£ Pendengaran	£ Penglihatan	£ Perabaan
£ Pengecapan	£ Penghidu

­Jelaskan :  _______________________________________

Masalah Keperawatan :  __________________________

8.      Proses Pikir

£ Sirkumstansial	£ Tangensial	£ Kehilangan asosiasi
£ Flight of ideas	£ Blocking	£ Pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan :  _______________________________________

Masalah Keperawatan :  __________________________

9.      Isi Pikir

£ Obsesi	£ Fobia	£ Hipokondria
£ Depersonalisasi	£ Ide yang terkait	£ Pikiran magis

Waham

£ Agama	£ Somatik	£ Kebesaran	£ Curiga
£ Nihilistik	£ Sisip pikir	£ Siar pikir	£ Kontrol pikir

Jelaskan :  ______________________________________

Masalah Keperawatan :  _________________________

10.  Tingkat Kesadaran

£ Bingung

£ Sedasi

£ Stupor

Disorientasi :

£ Waktu

£ Tempat

£ Orang

Jelaskan :  _______________________________________

Masalah Keperawatan :  __________________________

11.  Memori

£ Gangguan daya ingat jangka panjang	£ Gangguan daya ingat jangka pendek
£ Gangguan daya ingat saat ini	£ Konfabulasi

Jelaskan :  ________________________________________

Masalah Keperawatan :  ___________________________

12.  Tingkat konsentrasi dan berhitung

£ Mudah beralih

£ Tidak mampu berkonsentrasi

£ Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :  _________________________________________

Masalah Keperawatan :  ____________________________

13.  Kemampuan penilaian

£ Gangguan ringan

£ Gangguan bermakna

Jelaskan :  _________________________________________

Masalah Keperawatan :  ____________________________

14.  Daya tilik diri

£ Mengingkari penyakit yang diderita

£ Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan :  _________________________________________

Masalah Keperawatan :  ____________________________

VII.     KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1.      Makan

£ Bantuan minimal

£ Bantuan total

2.      Defekasi/berkemih

£ Bantuan minimal

£ Bantuan total

3.      Mandi

£ Bantuan minimal

£ Bantuan total

4.      Berpakaian/berhias

£ Bantuan minimal

£ Bantuan total

5.      Istirahat dan tidur

£ Tidur siang lama : _______ s.d. ______

£ Tidur malam lama : _______ s.d. ______

£ Aktivitas sebelum/setelah tidur :  _______ s.d. _____

6.      Penggunaan obat

£ Bantuan minimal

£ Bantuan total

7.      Pemeliharaan kesehatan

	Ya	Tidak
Perawatan lanjutan	£	£
Sistem pendukung	£	£

8.      Aktivitas di dalam rumah

	Ya	Tidak
Mempersiapkan makanan	£	£
Menjaga kerapian rumah	£	£
Mencuci pakaian	£	£
Mengatur keuangan	£	£

9.      Aktivitas di luar rumah

	Ya	Tidak
Belanja	£	£
Transportasi	£	£
Lain-lain	£	£

Jelaskan :  ________________________

Masalah Keperawatan :  _______________________

VIII.  MEKANISME KOPING

Adaptif	Maladaptif
£ Bicara dengan orang lain	£ Minum alkohol
£ Mampu menyelesaikan masalah	£ Reaksi lambat/berlebihan
£ Teknik relokasi	£ Bekerja berlebihan
£ Aktivitas konstruktif	£ Menghindar
£ Olahraga	£ Mencederai diri
£ Lainnya	£ Lainnya

Masalah Keperawatan :  _______________________

IX.        MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

£  Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

___________________________

£  Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

__________________________________

£  Masalah dengan  pendidikan, uraikan

__________________________

£  Masalah dengan perumahan, uraikan

_________________________

£  Masalah dengan ekonomi, uraikan

________________________

£  Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

_______________________________

£  Masalah lainnya, uraikan

___________________________

Masalah Keperawatan :  _______________________

X.           KURANG PENGETAHUAN TENTANG :

£ Penyakit jiwa	£ Sistem pendukung
£ Faktor presipitasi	£ Penyakit fisik
£ Koping	£ Obat-obatan
£ Lainnya : ________________________________

Masalah Keperawatan :  ____________________

XI.        ASPEK MEDIK

___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________

XII.     DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

                                         
                                                 
                                                                              Mahasiswa,
             

                                                                      _________________