Monday, May 14, 2012

Askep Dilirium


KONSEP DASAR PENYAKIT


A.   Pengertian
1.    Delirium merupakan syndrome otak organic (SOO), yang ditandai dengan fluktuasi kesadaran, apatis, somnolen, spoor, koma, sensitive, gangguan proses berfikir. Konsentrasi pada lanjut usia akan mengalami kebingungan dan persepsi halusinasi visual (pada umumnya). Psikomotor akan mengikuti gangguan berfikir dan halusinasi (Hartono & Kusumawati, 2010).
2.    Delirium adalah fungsi kognitif yang kacau, yang ditandai dengan kekacauan kesadaran yang meliputi salah satu persepsi dan perubahan proses pikir ( Stuart dan Laria, 1998)

B.   Penyebab
Delirium hampir selalu diakibatkan oleh gangguan atau penyakit fisiologis, metabolic,atau serebral yang dapat diidentifikasi, intoksikasi obat atau putus obat, hipoksemia, gangguan elektrolit, gagal ginjal atau hati, hipoglikemia.

C.   Tanda dan Gejala 
1.    Gangguan kesadaran
Penurunan kesadran terhadap lingkungan sekitar, dengan penurunan kemampuan untuk focus, mempertahankan atau mengganti perhatian.
2.    Gangguan atensi
Pasien dengan delirium mengalami kesulitan untuk memperhatikan. Mereka mudah melupakan instruksi dan mungkin dapat menanyakan instruksi dan pertanyan untuk diulang berkali kali. Metode untuk mengidentifikasi gangguan atensi yaitu dengan menyuruh pasien menghitung angka terbalik dari 100 dengan kelipatan 7.
3.    Gangguan memori dan dis orientasi
Deficit memori merupakan hal yang sering terlihat jelas pada pasien delirium. Disorien waktu tempat dan situasi juga sering di dapatkan juga pada delirium.
4.    Agitasi
Pasien dengan delirium dapat menjadi agitasi sebagai akibat dari disorientasi dan lingkungan yang mereka lami. Sebagai contoh paasien yang disorientasi menggangap mereka dirumah meskipun mereka ada dirumah sakit sehingga staf RS dianggap sebagai orang asing yang menerobos kerumahnya.
5.    Apatis dan menarik diri ( with drawl )
Pasien dengan delirium dapat menampilkan apatis dan with drawl. Mereka dapat terlihat depresi, penurunan nafsu makan, penurunan motifasi dan gangguan pola tidur
6.    Gangguan persepsi
Terjadi halusinasi fisual dan auditori
7.    Tanda tanda neurologis
Pada delirium dapat muncul tanda neurologis antara lain : tremorgait (berjalan seperti zombie atau tidak seimbang), sulit untuk menulis dan membaca serta gangguan fisual.


D.   Manifestasi klinis
Gambaran utama adalah gangguan kesadaran berupa kesadaran yang berkabut dengan penurunan kemampuan untuk memusatkan, mencamtumkan dan mengalihkan perhatian . keadaan ini berlangsung beberapa hari, dengan berkembangnya ansietas mengantuk, insomnia, halusinasi yang transien , mimpi buruk dan kegelisahan.
Pasien delirium yang berhubungan dengan sindrom putus zat merupakan jenis hiperaktif yang dapat dikaitkan dengan tanda-tanda otonom, seperti flushing, berkeringat, takikardi, dilatasi pupil, nausea, muntah, dan hipertemia. Orientasi waktu sering kali hilang, sedangkan orientasi tempat dan orang mungkin terganggu pada kasus yang berat. Pasien sering kali mengalami abnormalitas dalam berbahasa, seperti pembicaraan bertele-tele, tidak relevan dan inkoheren.

E.   Penatalaksanaan
Bila kondisi ini merupakan toksisitas antikolinergik, digunakan fisostikmin salisilat
1-2mg, IV atau IM, dengan pengulangan dosis setiap 15-30 menit. Selain itu perlu dilakukan terapi untuk member dorongan perbaikan pada fisik, sensorik dan lingkungan.
      Untuk mengatasi gejala sikosis, digunakan haloperidol 2-10 mg IM, yang dapat diulang setiap 1 jam. Insomnia sebaiknya diobati dengan benzodiazepine yang mempunyai waktu terapi pendek.

F.    Perjalanan penyakit dan prognosis
Biasanya delirium muncul tiba-tiba (dalam beberapa jam/hari). Perjalanan penyakitnya singkat dan berfluktuasi. Perbaikan cepat terjadi apabila factor penyebabnya dapat diketahui dan dihilangkan.
      Walupun delirium terjadi mendadak, gejala-gejala prodomal mungkin telah terjadi beberapa hari sebelumnya. Gejala delirium basanya berlangsung selam penyebabnya masih ada, namun tidak lebih dari 1 minggu.

G.   Rentang respon kognitif

RENTANG RESPONS KONGNITIF


 
Respon Adaptif                                                                    respon maladaptif


 


Tegas                                     Ketidak tegasan periodic    Ketidakmampuan untuk
Memory utuh                                    Mudah lupa                              membuat keputusan
Orientasi lengkap                Kebingungan sementara   Kerusakan memory dan
Persepsi akurat                        yang ringan                          penilaian
Perhatian terfokus               Kadang salah persepsi       Disorientasi
Pikiran koheren                   Distraksibilitas                      Salah persepsi
Serius dan logis                   Kadang berpikir tidak          Ketidakmampuan untuk
jelas                                           memfokuskan  perhatian
                                                                                                Kesulitan untuk berfikir
                                                                                                     logis




Proses Keperawatan 

  1. Pengkajian
1.    Identitas
Indentias klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa/latar belakang kebudayaan, status sipil, pendidikan, pekerjaan dan alamat.
2.    Keluhan utama
Keluhan utama atau sebab utama yang menyebabkan klien datang berobat (menurut klien dan atau keluarga). Gejala utama adalah kesadaran menurun.
3.    Faktor predisposisi
Gangguan kongnitif pada umumnya disebabkan oleh karena gangguan fungsi biologis dan system saraf pusat. System saraf pusat memerlukan nutrisi untuk dapat berfungsi dan setiap adanya gangguan pengiriman nutrisi dapat mengakibatkan gangguan pada fungsi ini.

                  Factor yang dapat mempengaruhi terjadinya gangguan kognif adalah :
a.       Degenerasi yang berhubungan dengan proses menua.
b.      Gangguan suplai oksigen, glukosa, dan zat makan yang penting untuk fungsi otak:
1)    Artheroschelerotic vascular
2)    Serangan iskemik singkat
3)    Pendarahan otak
4)    Gangguan infark pada otak
c.       Penumpukan racun pada jaringan otak
d.      Penyakt hati kronic.
e.       Penyakit ginjal kronik
f.       Kekurangan vitamin (B10 atau tiamin)
g.      Malnutrisi
h.      Abnormalitas genetic
i.        Penyakit HIV

Gangguan jiwa seperti skizoprenia, gangguan bipolar dan depresi dapat juga menyebabkan gangguan fungsi kognitif.
4.    Faktor presipitasi
Selain kelainan atau gangguan pada otak dapat menjadi factor presipitasi pada gangguan kognitif. Kelainan tersebut antara lain ;
a.    Hipoksia
b.    Gangguan metabolisme( hipotiroid, hipertiroid, penyakit adrenal, hipoglikemia)
c.    Racun pada otak
d.    Adanya perubahan struktur otak
e.    Stimulus lingkungan yang kurang atau berlebihan yang mengakibatkan gangguan sensorik
f.     Respon perlawana terhadap pengobatan
5.    Meknisme koping
Ketika mengalami gangguan kognitif, individu yang menggunankan berbagai macam koping untuk mengatasinya individu yang telah mempunai pengalaman menggunakan koping yang kontruktif pada masa lalu akan lebh mampu mengatasi masalah tersebut daripada individu yang sebelumnya telah memiliki kesulitan dalam menyelesaikan masalah. Ketidakmampuan mengatasi masalah tersebut daripada individu yang sebelumnya telah memiliki kesulitan dalam menyelesaikan masalah. Ketidakmampuan mengatasi masalah tersebut secara konstruktif merupakan penyebab utama perilaku patologis.
Perawat perlu melindungi klien dari kemungkinan terjadinya kecelakaan dengan menggantikan mekanisme koping yang dimiliki individu dengan cara mengorientasikan klien pda realita secara terus menerus. Mekanisme pertahanan yang dipkai pada gangguan kongnitif yaitu regresi, denial, dan kompensasi.
6.    Prilaku
Pada klien dengan delirium perlikau yang mungkin muncul adalah gelisah,hiperaktifitas, tremor, depresi dan perliku merusak diri ( Townsend,  1993 )
Menurut  David A Tomb (2003) perilaku delirium ditandai dengan :
a.    Kesadaran berkabut
Pasien tidak waspada seperti biasanya dan Nampak bingung. Klien dapat terjadi penurunan kesadaran ( bertahap sampai stupor ) atau hiper-alerp ( aspada berlebihan )
b.    Atensi kurang
Biasanya pasien mudah teralih perhatiannya dan tidak dapat memusatkan perhatian dengan baik atau cukup lama untuk mengikuti rangkaian piker atau mengerti apa yang sedsng terjadi disekitarnya.
c.    Gangguan persepsi
Pasien biasanya salah interprestasi terhadap suatu kejadian atau mengalami ilusi ( missal ada bayangan pohon pisang yang melambai”, klien yakin ada hantu atau orang yang mengganggunya ). Ia bisa atau mungkin tidak menyadari kesalahan persepsinya.
d.    Perubahan pola tidur-bangun
Insomnia hamper selalu ada ( semua gejala biasanya memburuk diwaktu malam hari pada keadaan gelap ) dan kantuk berat juga dapat terjadi.
e.    Dis orientasi
Pasien mengalami disorientasi terhadap waktu, tempat, orang, dan situasi.
f.     Ganguan memori
Pasien mengalami deficit recent memori dan biasanya menyangkal ( dapat berkonfaulasi dan cenderung ingin menceritakan masalalu ).
g.    Inkoherens
Pasien dalam berbicara kacau dan tidak dapat dimengerti.
h.    Aktifitas psikomotor yang berubah
Sebagian besar pasien mengalami agitasi, gelisah dan menunjukkan pengulangan gerakan.
7.    Pemeriksaan fisik
Kesadran yang menurun dan sesudahnya terdapat amnesia. Tensi menurun, takikardia, febris, BB menurun karena nafsu makan yang menurun dan tidak mau makan.
8.    Psikososial
a.    Genogram Dari hasil penelitian ditemukan kembar monozigot memberi pengaruh lebih tinggi dari kembar dizigot .
b.    Konsep diri
c.    Ganbaran diri, tressor yang menyebabkan berubahnya gambaran diri karena proses patologik penyakit.
d.    Identitas, bervariasi sesuai dengan tingkat perkembangan individu.
e.    Peran, transisi peran dapat dari sehat ke sakit, ketidak sesuaian antara satu peran dengan peran yang lain dan peran yang ragu diman aindividu tidak tahun dengan jelas perannya, serta peran berlebihan sementara tidak mempunyai kemmapuan dan sumber yang cukup.
f.     Ideal diri, keinginann yang tidak sesuai dengan kenyataan dan kemampuan yang ada.
g.    Harga diri, tidakmampuan dalam mencapai tujuan sehingga klien merasa harga dirinya rendah karena kegagalannya.
9.    Hubungan sosial
Berbagai faktor di masyarakat yang membuat seseorang disingkirkan atau kesepian, yang selanjutnya tidak dapat diatasi sehingga timbul akibat berat seperti delusi dan halusinasi. Konsep diri dibentuk oleh pola hubungan sosial khususnya dengan orang yang penting dalam kehidupan individu. Jika hubungan ini tidak sehat maka individu dalam kekosongan internal. Perkembangan hubungan sosial yang tidak adeguat menyebabkan kegagalan individu untuk belajar mempertahankan komunikasi dengan orang lain, akibatnya klien cenderung memisahkan diri dari orang lain dan hanya terlibat dengan pikirannya sendiri yang tidak memerlukan kontrol orang lain. Keadaa ini menimbulkan kesepian, isolasi sosial, hubungan dangkal dan tergantung.
10. Spiritual
Keyakina klien terhadapa agama dan keyakinannya masih kuat.a tetapi tidak atau kurang mampu dalam melaksnakan ibadatnmya sesuai dengan agama dan kepercayaannya.
11. Status mental
a.    Penampila klien tidak rapi dan tidak mampu utnuk merawat dirinya sendiri.
b.     Pembicaraan keras, cepat dan inkoheren.
c.    Aktivitas motorik
Perubahan motorik dapat dinmanifestasikan adanya peningkatan kegiatan motorik, gelisah, impulsif, manerisme, otomatis, steriotipi.
d.    Alam perasaan
e.    Afek dan emosi.
Perubahan afek terjadi karena klien berusaha membuat jarak dengan perasaan tertentu karena jika langsung mengalami perasaa tersebut dapat menimbulkan ansietas. Keadaan ini menimbulkan perubahan afek yang digunakan klien untukj melindungi dirinya, karena afek yang telah berubahn memampukan kien mengingkari dampak emosional yang menyakitkan dari lingkungan eksternal. Respon emosional klien mungkin tampak bizar dan tidak sesuai karena datang dari kerangka pikir yang telah berubah. Perubahan afek adalah tumpul, datar, tidak sesuai, berlebihan dan ambivalen.
f.     Interaksi selama wawancara
Sikap klien terhadap pemeriksa kurawng kooperatif, kontak mata kurang.
g.    Persepsi
Persepsi melibatkan proses berpikir dan pemahaman emosional terhadap suatu obyek. Perubahan persepsi dapat terjadi pada satu atau kebiuh panca indera yaitu penglihatan, pendengaran, perabaan, penciuman dan pengecapan. Perubahan persepsi dapat ringan, sedang dan berat atau berkepanjangan. Perubahan persepsi yang paling sering ditemukan adalah halusinasi.
h.    Proses berpikir
Klien yang terganggu pikirannya sukar berperilaku kohern, tindakannya cenderung berdasarkan penilaian pribadi klien terhadap realitas yang tidak sesuai dengan penilaian yang umum diterima.
Penilaian realitas secara pribadi oleh klien merupakan penilaian subyektif yang dikaitkan dengan orang, benda atau kejadian yang tidak logis.(Pemikiran autistik). Klien tidak menelaah ulang kebenaran realitas. Pemikiran autistik dasar perubahan proses pikir yang dapat dimanifestasikan dengan pemikian primitf, hilangnya asosiasi, pemikiran magis, delusi (waham), perubahan linguistik (memperlihatkan gangguan pola pikir abstrak sehingga tampak klien regresi dan pola pikir yang sempit misalnya ekholali, clang asosiasi dan neologisme.
i.      Tingkat kesadaran
Kesadran yang menurun, bingung. Disorientasi waktu, tempat dan orang.

12. Daftar masalah
a.    Kerusakan memori
b.    Gangguan sensori persepsi halusinasi
c.    Gangguan  proses pikir
d.    Resiko injuri
e.    Deficit perawatan diri



13. Pohon masalah 








B.   Diagnosa  Keperawatan
1.      Gangguan proses pikir


C.   Intervensi Keperawatan

Dx. Keperawatan
Perencanaan
Tujuan
Criteria hasil
Intervensi
Gangguan proses pikir
TUM : Klien tidak mengalami penurunan/gangguan proses pikir






TUK 1 :
Klien dpt membina hubungan saling percaya

Setelah dilakukan pertemuan selama 4 x 15 menit selama 6 jam klien menunjukkan ekspresi wajah bersahabat, menunjuukan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien duduk berdampingan dengan perawat.
1.    Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeuitik:
a.    Sapa klien dengan ramah, baik verbal maupun non verbal
b.    Perkenalkan diri dengan sopan
c.    Tanyakan nam lengkap dan nama kesukaan klien
d.    Jelaskan tujuan pertemuan
e.    Jujur dan menepati janji
f.     Tunjukkan sifat empati dan menerima klien apa adanya
g.    Berikan perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien


TUK 2 :
Jaga keselamatan klien.



Klien dapat menunjukkan berkurangnya ansietas dan bertambahnya rasa aman dalam lingkungannya. Klien dapat mempertahankan tingkat orientasi yang maksimal sesuai kemampuannya.

1.  Lakukan tindakan kedaruratan sesuai kebutuhan (misalnya untuk aspirasi, cidera)
2.  Antisipasi bahaya lingkungan dan singkirkan benda-benda yang berisiko membahayakan, jaga agar lingkungan sekitar bebas dari benda-benda yang berserakan.
3.  Pantau perilaku dengan rutin, catat waktu perubahan perilaku, peningkatan konfusi, hiperaktivitas, mulai intervensi yang sedikit membatasi sebelum prilaku meningkat.
4.  Alihkan perhatian klien ketika perilaku menjadi agitasi dan berbahaya (misal: memanjat keluar dari tempat tidur)


TUK 3 :
Berespon terhadap defisit kognitif.

Setelah dilakukan pertemuan selama 4 x 15 selama 6 jam diharapkan Klien dapat mempertahankan kemampuannya melakukan aktivitas sehari-hari dalam lingkungan yang terstruktur.
1.   Panggil klien dengan namanya dan perkenalkan diri anda, berikan instruksi satu persatu, gunakan pesan yang singkat dan jelas.
2.   Bantu memori klien dengan penggunaan kalender, papan orientasi, pengingat musiman, tanda-tanda dan label sesuai kebutuhan.
3.   Hindari tuntutan yang menimbulkan stress, dan batasi tugas klien dalam mengambil keputusan
4.   Tawarkan aktivitas yang sesuai kemampuan klien.
5.   Hindari atau batasi situasi yang memalukan secara sosial, dukung dan jaga martabat klien.
6.   Gunakan teknik mengingat untuk mendorong klien menggunakan ingatan lebih utuh. Dorong klien untuk membicarakan kejadian-kejadian masa lalu, gunakan album foto untuk menstimulasi ingatan.


TUK 4 :
Pertahankan tingkat fungsional klien untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari.

Setelah dilakukan pertemuan selama 4 x 15 selama 6 jam diharapkan Klien menahan diri dari ekspresi prilaku yang tidak disadari.

1.  Tingkatkan keseimbangan antara tidur dan aktivitas.
2.  Bantu klien untuk berswadaya; gunakan petunjuk dan penguatan yang positif
3.  Bantu klien dengan toileting pada jadwal yang terstruktur, gunakan celana sekali pakai sesuai kebutuhan untuk menjaga martabat klien.
4.  Pertahankan diet yang seimbang, pastikan asupan cairan yang adekuta. Tawarkan finger foods (makanan yang dapat dipegang) bila klien mengalami kesulitan menggunakan alat-alat makan.










TUK 5 :
Pasien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada







Keluarga dapat membantu kesembuhan pasien selama menjalani perawatan.








1.  Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat pasien.
2.  Bantu keluarga memberi dukungan selama pasien dirawat.
3.  Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.
Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.


TUK 6
Klien dapat menggunakan obat dengan benar.












1.    Klien dapat menyebutkan manfaat, kerugian, nama, warna, dosis, efek terapi dan efek samping obat.
2.    Pasien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat yang benar





1.    Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama obat, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek samping penggunaan obat.
2.  Pantau klien saat penggunaan obat.
3.  Beri pujian pada klien jika dapat meminum obat dengan benar.
4.  Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter.
5.  Anjurkan klien untuk konsultasi pada perawata atau dokter jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.




  1. Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah dibuat



  1. Evaluasi
TUK 1: Ekspresi wajah klien terlihat bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi.
TUK 2: Klien menunjukkan berkurangnya ansietas dan bertambahnya rasa aman dalam lingkungannya. Klien juga dapat mempertahankan tingkat orientasi yang maksimal sesuai kemampuannya.
TUK 3: Klien dapat mempertahankan kemampuannya melakukan aktivitas sehari-hari dalam lingkungan yang terstruktur.
TUK 4: Klien mampu menahan diri dari ekspresi prilaku yang tidak disadari
TUK 5: Keluarga dapat membantu kesembuhan pasien selama menjalani perawatan.
TUK 6: Klien dapat menyebutkan manfaat, kerugian, nama, warna, dosis, efek terapi dan efek samping obat. Pasien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat yang benar





DAFTAR PUSTAKA


Kusumawati, Farida & Yudi Hartono. 2010. Buku Ajar Keperawatan Jiwa.Jakarta: Salemba Medika
Mansjoer, Arif M. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius
Riyadi, Sujono & Purwanto Teguh. 2009. Asuhan Keperawatan Jiwa. Jogyakarta: Graha Ilmu
Stuart, Gail W. 2006. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC
Nasir Abdul,Abdul Muhith.2011.Dasar-dasar Keperawatan Jiwa.Jakarta: Salemba Medika


0 comments:

Post a Comment

:)) ;)) ;;) :D ;) :p :(( :) :( :X =(( :-o :-/ :-* :| 8-} :)] ~x( :-t b-( :-L x( :-p =))

Silakan tinggalkan komentar...
komentar anda akan jadi inspirasi bagi saya.

ingat diisi namanya ya, terimakasih :)