KONSEP
DASAR PENYAKIT
A. Pengertian
1. Delirium
merupakan syndrome otak organic (SOO), yang ditandai dengan fluktuasi kesadaran,
apatis, somnolen, spoor, koma, sensitive, gangguan proses berfikir. Konsentrasi
pada lanjut usia akan mengalami kebingungan dan persepsi halusinasi visual
(pada umumnya). Psikomotor akan mengikuti gangguan berfikir dan halusinasi
(Hartono & Kusumawati, 2010).
2. Delirium
adalah fungsi kognitif yang kacau, yang ditandai dengan kekacauan kesadaran
yang meliputi salah satu persepsi dan perubahan proses pikir ( Stuart dan
Laria, 1998)
B. Penyebab
Delirium hampir
selalu diakibatkan oleh gangguan atau penyakit fisiologis, metabolic,atau
serebral yang dapat diidentifikasi, intoksikasi obat atau putus obat,
hipoksemia, gangguan elektrolit, gagal ginjal atau hati, hipoglikemia.
C. Tanda
dan Gejala
1. Gangguan
kesadaran
Penurunan kesadran terhadap lingkungan
sekitar, dengan penurunan kemampuan untuk focus, mempertahankan atau mengganti
perhatian.
2. Gangguan
atensi
Pasien dengan delirium mengalami
kesulitan untuk memperhatikan. Mereka mudah melupakan instruksi dan mungkin
dapat menanyakan instruksi dan pertanyan untuk diulang berkali kali. Metode
untuk mengidentifikasi gangguan atensi yaitu dengan menyuruh pasien menghitung
angka terbalik dari 100 dengan kelipatan 7.
3. Gangguan
memori dan dis orientasi
Deficit memori merupakan hal yang sering
terlihat jelas pada pasien delirium. Disorien waktu tempat dan situasi juga
sering di dapatkan juga pada delirium.
4. Agitasi
Pasien dengan delirium dapat menjadi
agitasi sebagai akibat dari disorientasi dan lingkungan yang mereka lami.
Sebagai contoh paasien yang disorientasi menggangap mereka dirumah meskipun
mereka ada dirumah sakit sehingga staf RS dianggap sebagai orang asing yang
menerobos kerumahnya.
5. Apatis
dan menarik diri ( with drawl )
Pasien dengan delirium dapat menampilkan
apatis dan with drawl. Mereka dapat terlihat depresi, penurunan nafsu makan,
penurunan motifasi dan gangguan pola tidur
6. Gangguan
persepsi
Terjadi halusinasi fisual dan auditori
7. Tanda
tanda neurologis
Pada delirium dapat muncul tanda
neurologis antara lain : tremorgait (berjalan seperti zombie atau tidak seimbang),
sulit untuk menulis dan membaca serta gangguan fisual.
D. Manifestasi
klinis
Gambaran utama adalah
gangguan kesadaran berupa kesadaran yang berkabut dengan penurunan kemampuan
untuk memusatkan, mencamtumkan dan mengalihkan perhatian . keadaan ini
berlangsung beberapa hari, dengan berkembangnya ansietas mengantuk, insomnia,
halusinasi yang transien , mimpi buruk dan kegelisahan.
Pasien delirium yang
berhubungan dengan sindrom putus zat merupakan jenis hiperaktif yang dapat
dikaitkan dengan tanda-tanda otonom, seperti flushing, berkeringat, takikardi,
dilatasi pupil, nausea, muntah, dan hipertemia. Orientasi waktu sering kali
hilang, sedangkan orientasi tempat dan orang mungkin terganggu pada kasus yang
berat. Pasien sering kali mengalami abnormalitas dalam berbahasa, seperti
pembicaraan bertele-tele, tidak relevan dan inkoheren.
E. Penatalaksanaan
Bila kondisi ini
merupakan toksisitas antikolinergik, digunakan fisostikmin salisilat
1-2mg, IV atau IM, dengan pengulangan
dosis setiap 15-30 menit. Selain itu perlu dilakukan terapi untuk member
dorongan perbaikan pada fisik, sensorik dan lingkungan.
Untuk
mengatasi gejala sikosis, digunakan haloperidol 2-10 mg IM, yang dapat diulang
setiap 1 jam. Insomnia sebaiknya diobati dengan benzodiazepine yang mempunyai
waktu terapi pendek.
F. Perjalanan
penyakit dan prognosis
Biasanya delirium
muncul tiba-tiba (dalam beberapa jam/hari). Perjalanan penyakitnya singkat dan
berfluktuasi. Perbaikan cepat terjadi apabila factor penyebabnya dapat
diketahui dan dihilangkan.
Walupun
delirium terjadi mendadak, gejala-gejala prodomal mungkin telah terjadi
beberapa hari sebelumnya. Gejala delirium basanya berlangsung selam penyebabnya
masih ada, namun tidak lebih dari 1 minggu.
G. Rentang
respon kognitif
RENTANG RESPONS KONGNITIF
 |
Respon Adaptif respon
maladaptif
 |
Tegas Ketidak tegasan periodic Ketidakmampuan
untuk
Memory
utuh Mudah lupa membuat
keputusan
Orientasi
lengkap Kebingungan sementara Kerusakan
memory dan
Persepsi
akurat yang
ringan penilaian
Perhatian
terfokus Kadang salah persepsi Disorientasi
Pikiran
koheren Distraksibilitas Salah persepsi
Serius dan logis Kadang berpikir tidak Ketidakmampuan
untuk
jelas memfokuskan
perhatian
Kesulitan
untuk berfikir
logis
Proses
Keperawatan
- Pengkajian
1. Identitas
Indentias
klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa/latar belakang
kebudayaan, status sipil, pendidikan, pekerjaan dan alamat.
2. Keluhan utama
Keluhan
utama atau sebab utama yang menyebabkan klien datang berobat (menurut klien dan
atau keluarga). Gejala utama adalah kesadaran menurun.
3. Faktor predisposisi
Gangguan kongnitif pada umumnya disebabkan
oleh karena gangguan fungsi biologis dan system saraf pusat. System saraf pusat
memerlukan nutrisi untuk dapat berfungsi dan setiap adanya gangguan pengiriman
nutrisi dapat mengakibatkan gangguan pada fungsi ini.
Factor yang dapat mempengaruhi terjadinya gangguan
kognif adalah :
a. Degenerasi
yang berhubungan dengan proses menua.
b. Gangguan
suplai oksigen, glukosa, dan zat makan yang penting untuk fungsi otak:
1) Artheroschelerotic
vascular
2) Serangan
iskemik singkat
3) Pendarahan
otak
4) Gangguan
infark pada otak
c. Penumpukan
racun pada jaringan otak
d. Penyakt
hati kronic.
e. Penyakit
ginjal kronik
f. Kekurangan
vitamin (B10 atau tiamin)
g. Malnutrisi
h. Abnormalitas
genetic
i.
Penyakit HIV
Gangguan jiwa seperti
skizoprenia, gangguan bipolar dan depresi dapat juga menyebabkan gangguan
fungsi kognitif.
4. Faktor
presipitasi
Selain kelainan atau gangguan pada otak dapat
menjadi factor presipitasi pada gangguan kognitif. Kelainan tersebut antara
lain ;
a. Hipoksia
b. Gangguan
metabolisme( hipotiroid, hipertiroid, penyakit adrenal, hipoglikemia)
c. Racun
pada otak
d. Adanya
perubahan struktur otak
e. Stimulus
lingkungan yang kurang atau berlebihan yang mengakibatkan gangguan sensorik
f. Respon
perlawana terhadap pengobatan
5. Meknisme
koping
Ketika mengalami
gangguan kognitif, individu yang menggunankan berbagai macam koping untuk
mengatasinya individu yang telah mempunai pengalaman menggunakan koping yang
kontruktif pada masa lalu akan lebh mampu mengatasi masalah tersebut daripada
individu yang sebelumnya telah memiliki kesulitan dalam menyelesaikan masalah.
Ketidakmampuan mengatasi masalah tersebut daripada individu yang sebelumnya
telah memiliki kesulitan dalam menyelesaikan masalah. Ketidakmampuan mengatasi
masalah tersebut secara konstruktif merupakan penyebab utama perilaku
patologis.
Perawat perlu
melindungi klien dari kemungkinan terjadinya kecelakaan dengan menggantikan
mekanisme koping yang dimiliki individu dengan cara mengorientasikan klien pda
realita secara terus menerus. Mekanisme pertahanan yang dipkai pada gangguan
kongnitif yaitu regresi, denial, dan kompensasi.
6. Prilaku
Pada klien dengan
delirium perlikau yang mungkin muncul adalah gelisah,hiperaktifitas, tremor,
depresi dan perliku merusak diri ( Townsend,
1993 )
Menurut David A Tomb (2003) perilaku delirium
ditandai dengan :
a. Kesadaran
berkabut
Pasien tidak waspada
seperti biasanya dan Nampak bingung. Klien dapat terjadi penurunan kesadaran (
bertahap sampai stupor ) atau hiper-alerp ( aspada berlebihan )
b. Atensi
kurang
Biasanya pasien mudah
teralih perhatiannya dan tidak dapat memusatkan perhatian dengan baik atau
cukup lama untuk mengikuti rangkaian piker atau mengerti apa yang sedsng
terjadi disekitarnya.
c. Gangguan
persepsi
Pasien biasanya salah
interprestasi terhadap suatu kejadian atau mengalami ilusi ( missal ada
bayangan pohon pisang yang melambai”, klien yakin ada hantu atau orang yang
mengganggunya ). Ia bisa atau mungkin tidak menyadari kesalahan persepsinya.
d. Perubahan
pola tidur-bangun
Insomnia hamper
selalu ada ( semua gejala biasanya memburuk diwaktu malam hari pada keadaan
gelap ) dan kantuk berat juga dapat terjadi.
e. Dis
orientasi
Pasien mengalami
disorientasi terhadap waktu, tempat, orang, dan situasi.
f. Ganguan
memori
Pasien mengalami
deficit recent memori dan biasanya menyangkal ( dapat berkonfaulasi dan
cenderung ingin menceritakan masalalu ).
g. Inkoherens
Pasien dalam
berbicara kacau dan tidak dapat dimengerti.
h. Aktifitas
psikomotor yang berubah
Sebagian besar pasien
mengalami agitasi, gelisah dan menunjukkan pengulangan gerakan.
7. Pemeriksaan fisik
Kesadran
yang menurun dan sesudahnya terdapat amnesia. Tensi menurun, takikardia,
febris, BB menurun karena nafsu makan yang menurun dan tidak mau makan.
8. Psikososial
a. Genogram Dari hasil penelitian
ditemukan kembar monozigot memberi pengaruh lebih tinggi dari kembar dizigot .
b. Konsep diri
c. Ganbaran diri, tressor yang
menyebabkan berubahnya gambaran diri karena proses patologik penyakit.
d. Identitas, bervariasi sesuai dengan
tingkat perkembangan individu.
e. Peran, transisi peran dapat dari
sehat ke sakit, ketidak sesuaian antara satu peran dengan peran yang lain dan
peran yang ragu diman aindividu tidak tahun dengan jelas perannya, serta peran
berlebihan sementara tidak mempunyai kemmapuan dan sumber yang cukup.
f. Ideal diri, keinginann yang tidak
sesuai dengan kenyataan dan kemampuan yang ada.
g. Harga diri, tidakmampuan dalam
mencapai tujuan sehingga klien merasa harga dirinya rendah karena kegagalannya.
9. Hubungan sosial
Berbagai
faktor di masyarakat yang membuat seseorang disingkirkan atau kesepian, yang
selanjutnya tidak dapat diatasi sehingga timbul akibat berat seperti delusi dan
halusinasi. Konsep diri dibentuk oleh pola hubungan sosial khususnya dengan
orang yang penting dalam kehidupan individu. Jika hubungan ini tidak sehat maka
individu dalam kekosongan internal. Perkembangan hubungan sosial yang tidak
adeguat menyebabkan kegagalan individu untuk belajar mempertahankan komunikasi
dengan orang lain, akibatnya klien cenderung memisahkan diri dari orang lain
dan hanya terlibat dengan pikirannya sendiri yang tidak memerlukan kontrol
orang lain. Keadaa ini menimbulkan kesepian, isolasi sosial, hubungan dangkal
dan tergantung.
10. Spiritual
Keyakina
klien terhadapa agama dan keyakinannya masih kuat.a tetapi tidak atau kurang
mampu dalam melaksnakan ibadatnmya sesuai dengan agama dan kepercayaannya.
11. Status mental
a. Penampila klien tidak rapi dan tidak
mampu utnuk merawat dirinya sendiri.
b. Pembicaraan keras, cepat dan inkoheren.
c. Aktivitas motorik
Perubahan
motorik dapat dinmanifestasikan adanya peningkatan kegiatan motorik, gelisah,
impulsif, manerisme, otomatis, steriotipi.
d. Alam perasaan
e. Afek dan emosi.
Perubahan
afek terjadi karena klien berusaha membuat jarak dengan perasaan tertentu
karena jika langsung mengalami perasaa tersebut dapat menimbulkan ansietas.
Keadaan ini menimbulkan perubahan afek yang digunakan klien untukj melindungi
dirinya, karena afek yang telah berubahn memampukan kien mengingkari dampak emosional
yang menyakitkan dari lingkungan eksternal. Respon emosional klien mungkin
tampak bizar dan tidak sesuai karena datang dari kerangka pikir yang telah
berubah. Perubahan afek adalah tumpul, datar, tidak sesuai, berlebihan dan
ambivalen.
f. Interaksi selama wawancara
Sikap
klien terhadap pemeriksa kurawng kooperatif, kontak mata kurang.
g. Persepsi
Persepsi
melibatkan proses berpikir dan pemahaman emosional terhadap suatu obyek.
Perubahan persepsi dapat terjadi pada satu atau kebiuh panca indera yaitu
penglihatan, pendengaran, perabaan, penciuman dan pengecapan. Perubahan
persepsi dapat ringan, sedang dan berat atau berkepanjangan. Perubahan persepsi
yang paling sering ditemukan adalah halusinasi.
h. Proses berpikir
Klien
yang terganggu pikirannya sukar berperilaku kohern, tindakannya cenderung
berdasarkan penilaian pribadi klien terhadap realitas yang tidak sesuai dengan
penilaian yang umum diterima.
Penilaian
realitas secara pribadi oleh klien merupakan penilaian subyektif yang dikaitkan
dengan orang, benda atau kejadian yang tidak logis.(Pemikiran autistik). Klien
tidak menelaah ulang kebenaran realitas. Pemikiran autistik dasar perubahan
proses pikir yang dapat dimanifestasikan dengan pemikian primitf, hilangnya
asosiasi, pemikiran magis, delusi (waham), perubahan linguistik (memperlihatkan
gangguan pola pikir abstrak sehingga tampak klien regresi dan pola pikir yang
sempit misalnya ekholali, clang asosiasi dan neologisme.
i. Tingkat kesadaran
Kesadran
yang menurun, bingung. Disorientasi waktu, tempat dan orang.
12. Daftar masalah
a. Kerusakan memori
b. Gangguan sensori persepsi halusinasi
c. Gangguan proses pikir
d. Resiko injuri
e. Deficit perawatan diri
13. Pohon masalah
B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan proses pikir
C. Intervensi Keperawatan
|
Dx. Keperawatan
|
Perencanaan
|
||
|
Tujuan
|
Criteria hasil
|
Intervensi
|
|
|
Gangguan
proses pikir
|
TUM
: Klien tidak mengalami penurunan/gangguan proses pikir
|
|
|
|
TUK 1 :
Klien dpt membina hubungan saling
percaya
|
Setelah dilakukan pertemuan selama
4 x 15 menit selama 6 jam klien menunjukkan ekspresi wajah bersahabat,
menunjuukan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau
menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien duduk berdampingan dengan
perawat.
|
1. Bina hubungan saling percaya
dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeuitik:
a. Sapa klien dengan ramah, baik
verbal maupun non verbal
b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanyakan nam lengkap dan nama
kesukaan klien
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukkan sifat empati dan
menerima klien apa adanya
g. Berikan perhatian dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
|
|
|
|
TUK 2 :
Jaga
keselamatan klien.
|
Klien
dapat menunjukkan berkurangnya ansietas dan bertambahnya rasa aman dalam
lingkungannya. Klien dapat mempertahankan tingkat orientasi yang maksimal
sesuai kemampuannya.
|
1. Lakukan
tindakan kedaruratan sesuai kebutuhan (misalnya untuk aspirasi, cidera)
2. Antisipasi
bahaya lingkungan dan singkirkan benda-benda yang berisiko membahayakan, jaga
agar lingkungan sekitar bebas dari benda-benda yang berserakan.
3. Pantau
perilaku dengan rutin, catat waktu perubahan perilaku, peningkatan konfusi,
hiperaktivitas, mulai intervensi yang sedikit membatasi sebelum prilaku
meningkat.
4. Alihkan
perhatian klien ketika perilaku menjadi agitasi dan berbahaya (misal:
memanjat keluar dari tempat tidur)
|
|
|
TUK 3 :
Berespon terhadap defisit
kognitif.
|
Setelah dilakukan pertemuan selama
4 x 15 selama 6 jam diharapkan Klien dapat mempertahankan
kemampuannya melakukan aktivitas sehari-hari dalam lingkungan yang
terstruktur.
|
1. Panggil klien
dengan namanya dan perkenalkan diri anda, berikan instruksi satu persatu,
gunakan pesan yang singkat dan jelas.
2. Bantu memori
klien dengan penggunaan kalender, papan orientasi, pengingat musiman,
tanda-tanda dan label sesuai kebutuhan.
3. Hindari
tuntutan yang menimbulkan stress, dan batasi tugas klien dalam mengambil
keputusan
4. Tawarkan
aktivitas yang sesuai kemampuan klien.
5. Hindari atau
batasi situasi yang memalukan secara sosial, dukung dan jaga martabat klien.
6. Gunakan teknik mengingat untuk
mendorong klien menggunakan ingatan lebih utuh. Dorong klien untuk
membicarakan kejadian-kejadian masa lalu, gunakan album foto untuk
menstimulasi ingatan.
|
|
|
TUK 4 :
Pertahankan tingkat
fungsional klien untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari.
|
Setelah dilakukan pertemuan selama 4 x 15 selama 6 jam
diharapkan Klien menahan diri dari ekspresi prilaku yang tidak
disadari.
|
1. Tingkatkan
keseimbangan antara tidur dan aktivitas.
2. Bantu
klien untuk berswadaya; gunakan petunjuk dan penguatan yang positif
3. Bantu
klien dengan toileting pada jadwal yang terstruktur, gunakan celana sekali
pakai sesuai kebutuhan untuk menjaga martabat klien.
4. Pertahankan
diet yang seimbang, pastikan asupan cairan yang adekuta. Tawarkan finger foods (makanan yang dapat
dipegang) bila klien mengalami kesulitan menggunakan alat-alat makan.
|
|
|
TUK 5 :
Pasien
dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
|
Keluarga
dapat membantu kesembuhan pasien selama menjalani perawatan.
|
1. Beri
pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat pasien.
2. Bantu
keluarga memberi dukungan selama pasien dirawat.
3. Bantu
keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.
Beri reinforcement positif
atas keterlibatan keluarga.
|
|
|
TUK
6
Klien
dapat menggunakan obat dengan benar.
|
1. Klien
dapat menyebutkan manfaat, kerugian, nama, warna, dosis, efek terapi dan efek
samping obat.
2. Pasien
dapat mendemonstrasikan penggunaan obat yang benar
|
1. Diskusikan
dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama obat, warna,
dosis, cara, efek terapi dan efek samping penggunaan obat.
2. Pantau
klien saat penggunaan obat.
3. Beri
pujian pada klien jika dapat meminum obat dengan benar.
4. Diskusikan
akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter.
5. Anjurkan
klien untuk konsultasi pada perawata atau dokter jika terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan.
|
- Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai dengan
intervensi yang telah dibuat
- Evaluasi
TUK 1: Ekspresi wajah
klien terlihat bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau
berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, mau duduk
berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi.
TUK
2: Klien menunjukkan berkurangnya ansietas dan bertambahnya rasa aman dalam
lingkungannya. Klien juga dapat mempertahankan tingkat orientasi yang maksimal
sesuai kemampuannya.
TUK
3: Klien dapat mempertahankan kemampuannya melakukan aktivitas sehari-hari
dalam lingkungan yang terstruktur.
TUK
4: Klien mampu menahan diri dari ekspresi prilaku yang tidak disadari
TUK
5: Keluarga dapat membantu kesembuhan pasien selama menjalani perawatan.
TUK
6: Klien dapat menyebutkan manfaat, kerugian, nama, warna, dosis, efek terapi
dan efek samping obat. Pasien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat yang
benar
DAFTAR PUSTAKA
Kusumawati,
Farida & Yudi Hartono. 2010. Buku
Ajar Keperawatan Jiwa.Jakarta: Salemba Medika
Mansjoer, Arif M.
2000. Kapita Selekta Kedokteran.
Jakarta: Media Aesculapius
Riyadi,
Sujono & Purwanto Teguh. 2009. Asuhan
Keperawatan Jiwa. Jogyakarta: Graha Ilmu
Stuart,
Gail W. 2006. Buku Saku Keperawatan Jiwa.
Jakarta: EGC
Nasir
Abdul,Abdul Muhith.2011.Dasar-dasar Keperawatan Jiwa.Jakarta: Salemba Medika