Saturday, November 10, 2012

ASKEP Tumor Kulit




Tumor kulit adalah suatu benjolan yang dapat berbentuk dari berbagai jenis sel-sel dalam kulit (sel-sel epidermis, melanosit). Tumor-tumor ini dapat merupakan tumor jinak atau tumor ganas, dapat terletak dalam epidermis atau menembus kedalam dermis dan jaringan subkutan (Arif Muttaqin, 2010)
Tumor Kulit adalah tumor yang terbentuk dari berbagai jenis sel seperti sel-sel epidermis, dan melanosit. Tumor-tumor ini dapat merupakan tumor jinak atau ganas, dapat terletak dalam epidermis atau menembus ke dalam dermis dan jaringan subkutan.(Price Sylvia, 2006)
Tumor kulit adalah suatu penyakit yang ditandai dengan pertumbuhan sel-sel kulit yang tidak terkendali, dapat merusak jaringan di sekitarnya dan mampu menyebar ke bagian tubuh yang lain.


Keganasan kulit merupakan tiga serangkai keganasan pada umumnya yang ditemukan di Indonesia. Urutannya dapat berubah, akan tetapi dalam kelompok 3 besar, yakni kulit, cervic, mammae. Zaman sebelum penjajahan tumor ganas kulit lebih banyak ditemukan pada rakyat atau petani (banyak trauma, tidak memakai sepatu pada golongan pribumi). Setelah penjajahan (sesudah tahun 1945) ternyata tumor ganas sudah berubah tidak lagi di tungkai, dan kanker penis banyak ditemukan pada pria yang tidak disunat. Basal sel karsinoma ternyata banyak ditemukan di sekitar mata. Kelompok umur 50-59 tahun tetap merupakan golongan yang terbanyak menanggung resiko tumor ganas kulit, perbedaan antara pria dan wanita tidak bermakna.  



Penyebab pasti dari kanker kulit belum ditemukan secara pasti, namun ada beberapa factor resiko  yang dapat menyebabkan timbulnya tumor/kanker kulit yaitu:
Bahan kimia tertentu seperti arsenik, nikotin, tar, dan minyak diyakini dapat meningkatkan risiko terkena kanker kulit. Namun, dalam banyak kasus paparan dalam jangka panjanglah yang biasanya menyebabkan kanker kulit. Gen pembawa kanker atau tumor sudah dimiliki hampir seluruh orang sejak lahir. Namun dengan ‘bantuan’ zat atau bahan karsinogen terjadi mutasi sel dan menimbulkan kanker atau tumor. Akhir-akhir ini, para peneliti di University of Pittsburg Cancer Institute di Amerika telah memukan virus-virus yang dapat menyebabkan kanker kulit diantaranya adalah human papilloma virus/ HPV (Isselbacher, et al, 2002).



Etiologi tidak diketahui tetapi sinar ultraviolet paling diketahui sebagai penyebab. Umumnya resiko tertinggi oleh orang yang berkulit putih atau cerah, bermata biru, berambut merah atau pirang dengan bercak-bercak kecoklatan pada kulitnya. Orang-orang ini mensintesis melanin lebih lambat. Orang keturunan Celtic atau Skandinavia menghadapi resiko yang lebih besar didampingi orang yang sering terbakar sinar matahari. Tetapi kulitnya tidak pernah menjadi coklat kekuningan. Pada kawasan tempat matahari sangat terik terdapat peningkatan insidensi yang tidak sebanding. Penduduk amerika berusia lanjut yang menghabiskan waktu pensiunnya pada kawasan Amerika barat daya tampak memiliki insidensi yang tertinggi. Populasi lain yang beresiko pernah menderita melanoma di masa lalu, memiliki riwayat melanoma dalam keluarga, mempunya nevus congenital yang berukuran raksasa atau memiliki riwayat luka bakar matahari yang parah.
Hingga 10% penderita melanoma merupakan anggota keluarga yang cenderung menderita melanoma dan memiliki lebih dari satu nevus yang terus berubah (nevi displastik) serta rentan trehadap transformasi maligna. Penderita sindrom nervus displastik ternyata memiliki mola yang tidak lazim berukuran lebih besar berjumlah lebih banyak, lesi dengan garis bentuk yang tidak teratur dan pigmentasi pada seluruh kulit. Pemeriksaan mikroskopik nervus yang displastik akan memperlihatkan pertumbuhan yang abnormal dan menyimpang.


Perjalanan penyakit dari tumor kulit tidak dapat ditentukan dengan pasti, kadang-kadang tumornya kecil akan tetapi telah bermetastasis jauh. tumor yang besar pun juga dapat setempat saja dalam jangka waktu yang lama.
Karsinoma sel sekuamosa berasal dari sel epidermis yang mempunyai tingkat kematangan, dapat intraepidermal, dapat opula bersifat infasif dan bermetastasis jauh. Lokasi kelainan penyakit paget ialah daerah kulit yang mempunyai kelenjar apokrin. Pada payudara di kenal sebagai penyakit paget payudara (mammary paget’s disease), sedangkan lokasi lainnya (extra mammary paget’s desease) secara berurutan ialah: vulva, perianal, penis,skotum, lipat paha, ketiak, dan kelopak mata.
Penyakit paget merupakan epidermotrophic Ca of the mammary ducts sehingga yang tampak di kulit merupakan penyebaran dari saluran kelenjar payudara. Dengan demikian, adeno-karsinoma payudara merupakan asal usul penyakit paget payudara. Penyakit paget di sekitar alat kelamin dapat berasal dari adnexal carcinoma di bawahnya atau berasal dari karsinoma saluran kemih bagian bawah. Penyakit paget di luar payudara sering bersamaan dengan anak sebar pada anak dalam di sekitarnya


Terlampir


Karsinoma sel basal tumbuh dari lapisan sel basal pada epidermis atau folikel rambut. Penyakit kanker ini merupakan tipe kanker kulit yang paling sering di temukan. Umumnya karsinoma sel basal timbul di daerah tubuh yang terpajan sinar matahari dan lebih prevalen pada kawasan tempat populasi penduduk mengalami pajanan sinar matahari yang intensif dan ekstensif. Insidensi tersebut berbanding lurus dengan usia pasien (usia rata-rata 60 tahun) serta jumlah total pajanan sinar matahari, dan berbanding terbalik dengan jumlah pigmen melanin dalam kulit.
Karsinoma sel basal biasanya di mulai sebagai nodul kecil seperti malam (lilin) dengan tepi yang tergulung, translusen dan mengkilap; pembuluh darah yang mengalami telangiektasia dapat di jumpai. Dengan tumbuhnya sel basal akan terjadi ulserasi pada bagian tengahnya dan kadang-kadang pembentukan krusta. Tumor paling sering muncul di daerah muka. Karsinoma sel basal di tandai dengan invasi dan erosi jaringan yang bersambung (siling menyatu). Karsinoma ini jarang bermetastasetetapi rekurensi sering terjadi. Namun demikian, lesi yang diabaikan dapat menyebabkan hilangnya hidung, telinga atau bibir. Lesi lain akibat penyakit ini dapat timbul sebagai plak yang mengkilap, datar berwarna kelabu atau kekuningan.
Karsinoma sel skuamosa merupakan proliferasi malignan yang timbul dari dalam epidermis. Meskipun biasanya muncul pada kulit yang merusak karena sinar matahari, karsinoma ini dapat pula timbul dari kulit yang normal atau lesi kulit yang sudah ada sebelumnya. Penyakit kanker ini merupakan permasalahan yang lebih gawat daripada karsinoma sel basal karena sifatnya yang sungguh-sungguh invasive dengan mengadakan metastase lewat system limfatik atau darah. Metastase menyebabkan 75% kematian karena karsinoma sel skuamosa. Lesinya dapat bersifat primer karena timbul pada kulit maupun membran mukosa, atau bisa terjadi sekunder dari suatu keadaan precancerous seperti keratosis aktinika (lesi pada bagian kulit yang terpajan sinar matahari), leukoplakia (lesi premalignan pada membrane mukosa) atau lesi dengan pembebtukan sikatriks atau ulkus. Karsinoma sel skuamosa tampak sebagai sebuah tumor yang kasar, tebal dan bersisik tanpa memberikan gejala (asimtomatik) tetapi bisa menimbulkan pendarahan. Tepi lesinya dapat lebih lebar, lebih terinfiltrasi dan lebih memperlihatkan reaksi inflamasi bila dibandingkan dengan karsinoma sel basal. Infeksinya sekunder dapat terjadi. Daerah-daerah yang terbuka, khususnya ekstremitas atas, muka, bibir bawah, telinga, hidung dan dahi, merupakan lokasi kulit yang sering terkena kanker ini.
Kanker kulit di diagnosis dari pemeriksaan biopsy dan hasil evaluasi histologik.
Metastase. Insidensi mestastase berhubungan dengan tipe histologik dan tingkat kedalaman invasinya. Biasanya karsinoma sel skuamosa yang tumbuh di daerah kulit yang rusak karena sinar matahari tidak begitu invasive dan jarang menimbulkan kematian, sementara yang tumbuh tanpa riwayat pajanan matahari atau arsen atau tanpa pembentukan sikatriks memiliki frekuensi yang lebih tinggi untuk mengadakan penyebaran metastatik. Selanjutnya pasien harus dievaluasi untuk mendeteksi metastase pada kelenjar limfe regional.

Ada beberapa kelainan kulit yang harus dicurigai sebagai kanker kulit yaitu :
a.       Benjolan kecil yang membesar
Benjolan terdapat diwajah, berwarna pucat seperti lilin, permukaannya mengkilap, tidak terasa sakit atau gatal, dan yang semula kecil makin lama makin membesar. Apabila diraba, benjolan terasa keras kenyal. Kadang-kadang benjolan menjadi hitam atau kebiruan, bagian tengah mencekung dan tertutup kerak atau keropeng yang mudah berdarah bila diangkat.

b.      Benjolan yang permukaannya tidak rata dan mudah berdarah
Benjolan ini membasah dan tertutup keropeng, teraba keras kenyal, dan mudah berdarah bila disentuh.
c.       Tahi lalat yang berubah warna
Tahi lalat menjadi lebih hitam, gatal, sekitarnya berwarna kemerahan dan mudah berdarah.Tahi lalat ini bertambah besar dan kadang-kadang di sektarnya timbul bintik-bintik.
d.      Koreng atau borok dan luka yang tidak mau sembuh
Koreng dan luka yang sudah lama, tidak pernah sembuh walaupun sudah diobati, koreng ini pinggirnya meninggi dan teraba keras serta mudah berdarah, adanya koreng karena terjadi benturan, bekas luka ang sudah lama atau terinfeksi.
e.       Bercak kecoklatan pada orang tua
Bercak ini banyak ditemukan pada muka dan lengan, bercak ini makin lama permukaannya makin kasar, bergerigi, tetapi tidak rapuh, tidak gatal, dan tidak sakit.
f.       Bercak hitam ysng menebal pada telapak kaki dan tangan
Bercak ini ditemukan pada kulit yang berwarna pucat seperti ditelapak kaki dan telapak tangan. Bercak ini mula-mula dangkal, berwarna hitam keabuan, batas kabur, tepi tidak teraba, tidak sakit maupun gatal. Kemudian bercak cepat berubah menjadi lebih hitam, menonjol diatas permukaan kulit, dan tumbuh ke dalam kulit serta mudah berdarah.


Tumor Ganas
Tumor ganas dapat dibedakan menjadi 3 yaitu:
a)      Kasinoma Sel Basa
Merupakan tumor ganas pada kulit yang paling sering terjadi, berasal dari sel epiderma sepanjang lamina basalis epodemis. Insiden karsinoma sel basa berbanding lurus dengan usia pasien dan berbanding terbalik dengan jumlah pigmen melanin di epidermis. Pasien dengan riwayat karsinoma sel basa harus menggunakan tabir surya atau pakaian pelindung untuk menghindari sinar karsinogenik matahari. Tumor ini ditandai dengan nodul seperti mutiara, halus, dam kemerahan. Karsinoma sel basa harus diobati dengan tepat. Pengobatan meliputi kuretease dengan elektrodesikasi, bedah scalpel, iradiasi, bedah dengan bahan kimia, bedah beku.

b)     Karsinoma Sel Skuamosa
Sel skuamosa merupakan neoplasma ganas pada keratinosid yang berasal dari sel epidermis yang lebih berdiferensiasi (keratinosid). Secara khas, tumor timbul di atas kulit yang dirusak cahaya matahari dengan adanya banyak adanya keratonis aktinik. Cahaya matahari merupakan factor etiologi utama yang menyebabkan karsinoma sel skuamosa pada kulit. Penyebab lain karsinoma sel skuamosa meliputi menelan arsen, iradiasi sinar x, luka baker, jaringan parut, dan kerentanan genetic. Karsinoma sela skuamosa yang timbul pada kulit yang rusak akibat cahaya matahari biasanya tidak bermetastasis dan jarang menyebabkan kematian, namun ada yang tidak terpajan sinar matahari, setelah menelan arsen atau di atas parut lama, mempunyai resiko metastasis terbesar.
Suatu varian karsinoma sel skuamosa yang terbatas pada epidermis disebut penyakit Bowen, penyakit ini biasanya disebabkan oleh pajanan sinar matahari kronik. Karsinoma sel skuamosa muncul karena bentuk tumor atau nodul yang menebal, berskuama, dan berulserasi yang kadang-kadang berdarah dam biasanya timbul di atas kulit wajah, kepala, telinga, leher, tangan atau lengan yang rusak oleh cahaya matahari.
Pengobatan karsinoma sel skuamosa dan variannya adalah eksisi bedah.

c)            Melanoma
Melanoma malignum hanyalah 3% dari semua keganasan kulit primer tetapi mengakibatkan hamper semua kematian yang disebabkan oleh kanker kulit. Kebanyakan melanoma terjadi pada kelompok usia 40 – 70 tahun, tetapi jumlah kasus telah meningkat diantara kelompok usia 20 – 40 tahun. Salah satu penjelasan untuk peningkatan insiden ini adalah pajanan sinar matahari yang lebih besar saat rekreasi dan perubahan cara berpakaian. Diagnosis didasarkan pada perubahan bentuk, warna, ukuran dan konfigurasi lezi yang berpigmen.
Melanoma yang menyebar superficial merupakan jenis yang paling sering (60% sampai 80%) dan mempunyai prognosis paling baik. Sebagian besar pasien mempunyai harapan hidup 5 tahun atau lebih dan banyak yang sembuh. Diagnosis dini dan pengobatan bedah berperan dalam perbaikan statistic.
Pengobatan melanoma malignum terutama dengan pembedahan. Pasien dengan melanoma diseminata dilakukan kemoterapi.

Tumor Jinak
a)      Keratonis Seboroid
Bermanisfestasi sebagai neoplasma mirip kutil, berwarna coklat sperti dilekatkan pada permukaan epidermis. Peneyebab dari tumor jinak ini tidak diketahui. Sel-sel tumor ini berasal dari sel basar sel basal kecil yang terlokalisasi pada epidermis. Pasien yang lebih tua dapat mengalami keratosis seboroid multipel di seluruh tubuh, wajah, dan ekstremitas atas.
Pengobatan tidak diperlukan kecuali atas alasan kosmetik atau diagnostik.

b)     Keratonis Aktinik
Keratonis atinik bbiasanya timbul pada permukaan kulit yang terkena sinar matahari seperti wajah, leher, kulit kepala dan ekstremitas. Daerah yang terserang tampak seperti lezi eritematosa, bersisik dan dengan permukaan yang kasar. Lezi ini disebabkan oleh pajanan sinar matahari kronik, terutama pada pasien berusia lanjut. Neoplasma prakanker ini dapat berubah menjadi karsinoma sel skuamosa dan harus diobati. Tindakan pengobatannya termasuk elektrodesikasi dengan kuretase atau bedah beku. Pasien diingatkan terhadap pajanan sinar matahari selanjutnya, dan dianjurkan untuk memaki tabir surya yang dapat menghambat sinar UV B dan UV A dengan faktor proteksi 15 atau 30 (Presun, Solbar, Sundown, Bain de Soleir).

c)      Keratoakantoma
Keratoakantoma adalah tumor yang berbentuk kubah dengan bagian tengahnya berbentuk kawah atau mengalami ulserasi. Tumor ini tumbuh dengan cepat dalam waktu beberapa bulan dan biasanya timbul pada orang tua yang berkulit terang.
Tumor ini jinak dan dapat mengalami involunsi spontan. Karena tumor ini dapat menyerupai karsinoma sel skuamosa, maka tumor ini harus di eksisi untuk pemeriksaan histopatologi.

d)     Dermatofibroma, Akrokordon dan Keloid
Empat tumor jinak yang paling sering di temukan adalah dematofibroma, akrokordon (skintags), keloid, hyperplasia sebaseus.
Dermatofibroma adalah nodul coklat yang biasanya di temukan pada kaki, tubuh dan lengan. Pada palpasi konsistensinya keras seperti kancing. Tumor ini hanya di eksisis karena alas an kosmetik atau diagnostic, karena tumor ini jinak.
Skintags (akrokordon ) sering kali terdapat di leher, axial, dan lipat paha pada pasien tua dan setengah baya. Akrokordon lebih banyak di jumpai pada pasien yang gemuk dan pada wanita hamil daripada populasi secara umum. Tumor ini di eksisi bila nyeri dan karena alasan kosmetik.
Keloid di sebabkan oleh pembentukan jaringan parut abnormal yang terjadi bahkan setelah cedera minor. Keloid lebih sering pada orang Afrika Amerika daripada keturuna Kaukasia, dan ada kecenderungan genetik. Eksisi jaringan keloid boleh di usahakan untuk alasan kosmetik. Eksisi keloid yang di kombinasi denga injeksi kortikosteroid ke dalam lesi sering kali merupakan pengobatan yang efektif.

e)      Tumor Jinak Pembuluh Darah
Diantara sejumlah tumor pembuluh darah kulit, jenis yang paling sering di temui adalah nevus flammeus, angioma strauberi, angioma ceri, angioma laba-laba (spider nevi), dan granulome piogenik. Floriferasi kapiler-kapiler matur yang menimbulkan perubahan warna menjadi merah muda pada kulit bayi baru lahir disebut nevus plammeus. Apabila kapiler ini mengikuti cabang saraf trigeminus, maka kondisi ini dapat disertai angioma pada mata ipsilateral dan sistem saraf pusat (syndrom Sturge-Weber). Keadaan ini dapat menimbulkan glaukoma dan kejang kontra lateral. Nevus plammeus dapat menghilang atau tetap bertahan untuk waktu yang sangat lama. Jika lesinya tetap ada, direkomendasikan untuk melakukan penyamaran dengan dandanan (Covermark, DermaBland). Laser pewarna dengan pulsasi berguna untuk pengobatan hemangioma ini.
Angioma stawberi timbul setelah lahir dan mengalami involusi spontan setelah usia 7 tahun  pada 70% sampai 95 % dari semua kasus. Proliferasi kapiler dalam dermis menyebabkan nodula merah-kebiruan yang meninggi biasanya di kepala dan tubuh bagian atas, tetapi dapt juga tibul dimana saja di permukaan tubuh. Karena sering kali berinvolusi spontan maka pengobatan tumor ini biasanya tidak diperlukan.
Angioma ceri adalah papula yang agak meninggi berwarna merah pada tubuh dan ekstremitas orang tua dan setengah baya. Lesi asimtomatik dan jinak, dan tidak diperlukan pengobatan.
Angioma laba-laba timbul pada perempuan pada masa kehamilan, pada peminum alkohol dan juga pada anak- anak. Sebuah arteriola sentral memberi makan berbagai cabang kecil dari tumor ini. Angioma laba-laba multiple dapat disebabkan oleh penyakit hati seperti sirosis. Umunya angioma laba-laba pada nak-anak dan wanita hamil dapat sembuh dengan sendirinya. Angioma laba-laba yang persisten dapat dibuang dengan elektrodesikasi atau laser pewarna dengan pilsasi.
Granuloma piogenik disebabkan oleh suatu proliferasi abnormal jaringan granulasi. Tumor timbul pada tempat trauma yang terjadi. Timbul nodul-nodul lembab berwarna merah atau ungu bertangkai. Tumor jinak ini kadang-kadang berdarah dan diobati dengan pembedahan.


Hasil biopsy memastikan diagnosis melanoma. Spesimen biopsy yang diperoleh dengan cara eksisi mengungkapkan informasi histologik mengenai tipe, taraf invas dan  ketebalan lesi. Biopsy insisi harus dilakukan jika lesi yang dicurigai terlalu luas untuk dapat diangkat dengan aman tanpa pembentukan sikatriks yang berlebihan  (Runkle & Zalonznik, 1994). Specimen biopsy yang diperoleh dengan pemangkasan, kuratasee atau aspirasi jarum dianggap bukan bukti histologik penyakit yang dapat diandalkan.


8  Penatalaksanaan medis
Bedah Beku. Bedah beku menghancurkan tumor dengan cara deep freezing. Alat jarum termokopel ditusukkan ke dalam kulit, dan kemudian nitrogen cair dimasukkan ke dalam tumor samapai tercapai suhu -40o C hingga -60o C pada dasar tumor. Nitrogen cair memiliki keuntungan yaitu titik didihnya paling rendah dari semua kriogen yang dicoba, harganya tidak mahal dan juga barangnya mudah diperoleh. Jaringan tumor dibekudinginkan, dibiarkan melunak dan kemudian dibekudinginkan kembali. Lokasi yang menjalani bedah beku ini akan melunak secara alami serta kemudian mengalami gelatinasi dan sembuh spontan. Pembengkakan dan edema terjadi setelah pembekuan. Penampakan lesi bervariasi. Kesembuhan normal yang dapat memakan waktu 4 hingga 6 minggu terjadi lebih cepat di daerah-daerah dengan suplai darah yang baik.



8  Penatalaksanaan keperawatan
Karena banyak kanker kulit yang diangkat dengan tindakan eksisi, peran perawat adalah :
1)      Meredakan nyeri dan ketidaknyamanan
2)      Pemberian analgetik tepat
3)      Meredakan ansietas
4)      Pendidikan pasien dan pertimbangan perawatan di rumah.





-    Status kesehatan saat ini : keluhan utama, alasan MRS, dan perjalanan sakit saat ini, upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
-    Status kesehatan masa lalu : penyakit yang pernah dialami, pernah dirawat, alergi , riwayat penyakit keluarga, dan diagnosa medis & therapy.
d.      Pemeriksaan fisik                     
1)      Warna yang bervariasi
a)      Warna yang dapat menunjukan keganasan pada lesi yang coklat atau hitam adalah bayangan warna merah, putih dan biru; bayangan wana biru dianggap lebih menkhawatirkan.
b)      Daerah-daerah putih dalam lesi yang berpigmen perlu di curigai.
c)      Sebagian melanoma maligna tidak memiliki warna yang bervariasi tetapi sebaliknya mempunyai warna yang seragam (hitam kebiruan, kelabu kebiruan, merah kebiruan).
2)      Tepi yang ireguler
a)      Indentasi atau lekukan yang menyudut pada bagian tepi nevus harus dicatat.
3)      Permukaan yang ireguler
a)      Tonjolan permukaan yang tidak merata (topografi ireguler) dapat teraba atau terlihat. Perubahan pada permukaan bisa licin hingga seperti sisik.
b)      Sebagian melanoma manoduler memiliki permukaan yang licin.

Lokasi melanoma yang sering adalah kulit pada bagian punggung, tungkai (khususnya wanita), antara jari-jari kaki dan pada kaki, muka, kulit kepala, jari-jari tangan serta bagian dorsal tangan. Pada orang yang berkulit gelap, melanoma paling sering terdapat ditempat yang tidak begitu mengandung pigmen seperti : telapak tangan, telapak kaki, daerah subungual dan memebran mukosa.
Diameter nevus harus diukur karena umumnya melanoma berukuran lebih dari 6 mm. Lesi satelit (lesi yang terletak didekat nevus) harus di catat.


1)      Nyeri berhubungan dengan pembentukan bula, papula, lesi dan perubahan pigmen kulit ditandai dengan pasien mengeluh nyeri, pasien tampak meringis dan memegang bagian yang sakit.
2)      Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pembentukan bula, papula, lesi dan perubahan pigmen kulit ditandai dengan tak ada jaringan kulit yang hidup, regenerasi (-).
3)      Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan demam, malaise, dan penurunan nafsu makan ditandai dengan penurunan BB, makan tidak habis 1 porsi, turgor lemah dan wajah pucat.
4)      Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri, bau busuk, dan ansietas ditandai dengan pasien terus menerus terjaga, tidak mampu menentukan kebutuhan waktu tidur; letargi; tampak ada bayangan lengkaran gelap di bawah mata; terus menerus menguap karena mengantuk.
5)      Resiko infeksi berhubungan dengan Pembentukan pus dan nekrosis jaringan kulit



1)      Nyeri berhubungan dengan pembentukan bula, papula, lesi dan perubahan pigmen kulit ditandai dengan pasien mengeluh nyeri, pasien tampak meringis dan memegang bagian yang sakit.
Tujuan : Nyeri berkurang/ terkontrol.
Kriteria hasil : Pasien melaporkan nyeri hilang/ terkontrol 0-1 (0-10), menunjukan ekspresi wajah/postur tubuh rileks, berpartisipasi dalam aktivitas dan tidur/istirahat dengan tepat.
INTERVENSI
RASIONAL
Mandiri

Ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasi.

Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup tubuh hangat.

Kaji nyeri secara komprehensif(PQRST) , keluhan nyeri, perhatikan lokasi/karakter dan intensitas (skala 0-10).





Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri.


Libatkan pasien dalam penentuan jadwal aktivitas, pengobatan, pemberian obat.

Jelaskan prosedut/berikan informasi seiring dengan tepat, khususnya selama debridemen luka.




Berikan tindakan kenyamanan dasar contoh pijatan pada area yang tak sakit, perubahan posisi dengan sering.

Dorong penggunaan teknik manajemen stres, contoh relaksasi progresif, nafas dalam, bimbingan imajinasi dan visualisasi.

Berikan aktivitas terapeutik tepat untuk usia/kondisi.


Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan.


Kolaborasi
Berikan analgesik sesuai indikasi.










Gerakan dan latihan menurunkan kekakuan sendi dan kelelahan otot tetapi tipe latihan tergantung pada lokasi dan luas cedera.

Sumber panas eksternal perlu untuk mencegah menggigil.


Nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan/ kerusakan tetapi biasanya paling berat selama pergantian balutan dan debridemen. Perubahan lokasi/karakter/intensitas nyeri dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi (contoh: iskemia tungkai) atau perbaikan/kembalinya fungsi saraf sensasi.

Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapt meningkatkan mekanisme koping.

Meningkatkan rasa kontrol pasien dan kekuatan mekanisme koping


Dukungan empati dapat membantu meghilangkan nyeri/meningkatkan relaksasi. Mengetahui apa yang diharapkan/memberikan kesempatan pada pasien untuk menyiapkan diri dan meningkatkan rasa kontrol.

Meningkatkan relaksasi; menurunkan tegangan otot dan kelelahan umum.



Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi, dan meningkatkan rasa kontrol, yang dapat menurunkan ketergantungan farmakologis.

Membantu mengurangi konsentrasi nyeri yang dialami dan memfokuskan kembali perhatian.

Kekurangan tidur dapat meningkatkan persepsi nyeri/kemampuan koping.



Metode IV sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan efek obat. Masalah pasien adiksi atau keraguan tentang derajat nyeri yang dialami tidak basah selama fase perawatan darurat/akut, tetapi narkotik harus diturunkan sesegera mungkin, sesuai adanya dan perubahan metode untuk penghilangan nyeri.



2)      Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pembentukan bula, papula, lesi dan perubahan pigmen kulit ditandai dengan tak ada jaringan kulit yang hidup, regenerasi (-).
Tujuan ; Kerusakan integritas kulit dapat ditangani.
Kriteria hasil : Menunjukan regenerasi jaringan.
INTERVENSI
RASIONAL
Mandiri

Anjurkan menggunakan baju katun halus dan hindari baju ketat, tutup/beri bantalan pada daerah luka sesuai indikasi, biarkan insisi terbuka terhadap udara sebanyak mungkin.

Mandikan pasien dengan pancuran air hangat. Cuci insisi dengan perlahan. Beritahu pasien untuk menghindari mandi dalam bak sampai diijinkan oleh dokter.



Sokong insisi dengan strip steril (sesuai kebutuhan) bila jahitan diangkat.

Dorong peningkatan kaki bila duduk di kursi.


Perhatikan atau laporkan pada dokter: insisi yang tidak sembuh: pembukaan kembali insisi yang telah sembuh; adanya drainase (berdarah atau purulen); area lokal yang bengkak dengan kemerahan, rasa nyeri meningkat; dan rasa panas pada sentuhan.

Tingkatan nutrisi dan masukan cairan adekuat.





Kolaborasi
Dapatkan spesimen dari drainase luka sesuai indikasi.


Menurunkan iritasi/jahitan dan tekanan dari baju. Membeiarkan insisi terbuka terhadap udara meningkatkan proses penyembuhan dan menurunkan resiko infeksi.


Mempertahnkan insisi bersih, meningkatkan sirkulasi atau penyembuhan. Catatan: ”memanjat” keluar dari bak mandi memerlukan penggunaan lengan dengan otot pektoral, yang dapat menimbulkan stres yang tak perlu pada sternotomi.

Membantu mempertahankan penyatuan tepi luka untuk meningkatkan penyembuhan.

Meningkatkan sirkulasi, menurunkan edema untuk memperbaiki penyembuhan luka.

Tanda atau gejala yang menandakan kegagalan penyembuhan terjadi komplikasi yang memerlukan evaluasi/intervensi lanjut.





Membantu untuk mempertahankan volume sirkulasi yang baik untuk perfusi jaringan dan memenuhi kebutuhan energi seluler untuk memudahkan proses regenerasi atau penyembuhan jaringan.



Bila infeksi terjadi, pengobatan lokal dan sistemik mungkin diperlukan, misal : terapi peroksida/salin/sabun betadine, antibiotik.



3)      Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan demam, malaise, dan penurunan nafsu makan ditandai dengan penurunan BB, makan tidak habis 1 porsi, turgor lemah dan wajah pucat.
Tujuan :  Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil : Menunjukan pemasukan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik ditunjukan oleh BB stabil, makan habis 1, turgor baik, dan wajah tidak pucat.
INTERVENSI
RASIONAL
Mandiri

Pertahankan jumlah kalori ketat. Timbang BB tiap hari..




Awasi massa otot/lemak subkutan sesuai indikasi


Berikan makan dan makanan kecil sedikit dan sering.


Dorong pasien untuk memandang diet sebagai pengobatan dan untuk mebuat pilihan makanan/minuman tinggi kalori/protein.

Dorong pasien untuk duduk saat makan, dikunjungi orang lain.



Berikan kebersihan oral sebelum makan.

Lakukan pemeriksaan glukosa strip jari, klinitese/asetes sesuai indikasi.




Kolaborasi
Rujuk ke ahli diet/tim dukungan nutrisi.



Berikan diet tinggi kalori/protein dengan tambahan vitamin.






Pasang/pertahankan makanan sedikit melalui selang enterik/tambahan bila dibutuhkan.





Berikan hiperalimentasi parentral sesuai indikasi





Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh: albumin serum, kreatinin, transferin, nitrogen urea urin.

Berikan insulin sesuai indikasi




Pedoman tepat untuk pemasukan kalori tepat. Sesuai penyembuhan luka. Dievaluasi untuk mengitung bentuk diet yang diberikan dan penilaian yang tepat dimulai.

Mungkin berguna dalam memperkirakan perbaikan tubuh/kehilangan dan keefektifan terapi.

Membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanandan meningkatkan pemasukan.

Kalori dan protein diperlukan untuk mempertahankan BB, memenuhi kebutuhan metabolik, dan meningkatkan penyembuhan.

Duduk dapat mencegah aspirasi dan membantu pencernaan makanan yang baik. Sosialisai meningkatkan relaksasi dan dapat meningkatkan pemasukan.

Mulut/palatum bersih meningkatkan rasa dan membantu nafsu makan yang baik.

Mengawasi terjadinya hiperglikemia sehubungan dengan perubahan hormonal/kebutuhan atau penggunaan hiperalimentasi untuk memenuhi kebutuhan kalori.


Berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi individu (berdasarkan berat badan dan cedera area permukaan tubuh) dan mengidentifikasi nutrisi yang tepat.

Kalori (3000-5000 per hari), protein, dan vitamin yang dibutuhkan untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan BB, dan mendorong regenerasi jaringan. Catatan; rute oral paling baik untuk mengembalikan fungsi GIT.

Memberikan makanan kontinue/tambahan bila pasien tidak mampu untuk mengkonsumsi kebutuhan kalori toyal harian secara oral. Catatan: selang makan kontinue selama makan meningkatkan pemasukan kalori tanpa penurunan nafsu makan dan pemasukan oral selama sehat.

Hiperalimentasi akan mempertahankan pemasukan nutrisi atau memenuhi kebutuhan metabolik pada adanya komplikasi berat atau berlanjutnya cedera esofageal atau gastrik yang tidak mungkin makan per enteral.

Indikator kebutuhan nutrisi dan keadekuatan diet total terapi.


Peningkatan kadar glukosa serum dapat terjadi sehubungan dengan respon strees terhadap cedera, pemasukan tinggi kalori, kelelahan pankreas.


4)      Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri, bau busuk, dan ansietas ditandai dengan pasien terus menerus terjaga, tidak mampu menentukan kebutuhan waktu tidur; letargi; tampak ada bayangan lengkaran gelap di bawah mata; terus menerus menguap karena mengantuk.
Tujuaan : Kebutuhan istirahat dan tidur terpenuhi.
Kriteria hasil : Pasien mampu menciptakan pola tidur yang adekuat dengan penurunan terhadap pikiran yang melayang-layang (melamun) dan kecemasan; pasien tampak atau melaporkan dapt beristirahat dengan cukup.
INTERVENSI
RASIONAL
Mandiri

Berikan kesempatan untuk beristirahat tidur sejenak, anjurkan latihan saat siang hari , turunkan aktivitas mental/fisik pada sore hari.


Evaluasi tingkat stress/orientasi sesuai perkembangan hari demi hari.


Lengkapi jadwal tidur dan ritual secara teratur. Katakan kepada apsien bahwa saat ini adalah waktu tidur.



Berikan makanan kecil sore hari, susu hangat, mandi dan masase punggung.

Turunkan jumlah minum pada sore hari. Lakukan berkemih sebelum tidur.

Putarkan musik yang lembut atau suara yang jernih.



Kolaborasi

Berikan obat sesuai indikasi:
·    Antidepresi seperti: amitriptilin (Elavil); doksepin (Senequan) dan trasolon (Desyrel).




·    Koral hidrat; oksasepam (Serax); triazolan (Halcion)


Hindari penggunann dipenhidramin (Benadryl)


Karena aktivitas fisik dan mental mengakibatkan kelelahan yang dapat meningkatkan kebingungan, aktivitas yang terprogram tanpa stimulasi berlebihan yang meningkatkan waktu tidur.

Peningkatan kebingungan, disoreientasi dan tingkah laku yang tidak kooperatif (sindrom sundowner) dapat melanggar pola tidur yang mencapai tidur pulas.
Penguatan bahwa saatnya tidur dan mempertahankan kestabilan lingkungan. Catatan: penundaan waktu tidur mungkin diindikasikan untuk memungkinkan pasien membuang kelebihan energi dan memfasilitasi tidur.

Meningkatkan relaksasi dengan perasaan mengantuk.


Menurunkan kebutuhan akan bangun untuk pergi ke kamar mandi/berkemih selam malam hari.

Menurunkan stimulasi sensori dengan menghambat suara-suara lain dari lingkungan sekitar yang akan  menghambat tidur nyenyak.



Mungkin efektif dalam menangani pseudomensia atau depresi, meningkatkan kemampuan untuk tidur tetapi antikolinergik dapat memncetuskan bingung dan memperburuk kognitif dan efek samping tertentu (seperti hipotensi ortostatik) yang mebatasi manfaat maksimal.

Gunakan dengan hemat, hipnotik dosis rendah mungkin efektif dalam mengatasi insomnia atau sindrom sundowner.

Bila digunakan untuk tidur, obat ini sekarang dikontraindikasikan karena obat ini mempengaruhi produksi asetilkolin yang sudah dihambat dalam otak pasie dalam DAT ini.



5)       Resiko infeksi berhubungan dengan Pembentukan pus dan nekrosis jaringan kulit
Tujuan : Tidak terjadi infeksi
Kriteria Hasil : Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bebas eksudat purulen dan tidak demam.
INTERVENSI
RASIONAL
 Mandiri

Implementasikan teknik isolasi yang tepat sesuai indikasi.





Tekankan pentingnya teknik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang datang kontak dengan pasien.

Gunakan skort, sarung tangan, masker, dan teknik aseptic ketat selama perawatan luka langsung dan berikan pakaian steril/baru juga linen/pakaian.

Awasi/batasi pengunjung, bila perlu. Jelaskan prosedur isolasi terhadap pengunjung bila perlu.


Bersihkan jaringan nekrotik/ yang lepas (termasuk pecahanya lepuh) dengan guntung dan forcep. Jangan ganggu lepuh yang utuh bila lebih kecil dari 2-3 cm, jangan pengaruhi fungsi sendi dan jangan pajankan luka yang terinfeksi.

Periksa luka tiap hari, perhatikan/catat perubahan penampilan, bau, atau kuantitas drainase.

Awasi tanda vital untuk demam, peningkatan frekuensi/kedalaman pernafasan sehubungan dengan perubahan sensori, adanya diare, penurunan jumlah trombosit, hiperglikemia dan glikosuria.

Kolaborasi
Ambil kultur rutin dan sensitivitas luka/drainase.

Bantu biopsi eksisi bila infeksi dicurigai



Foto luka pada awal dan dengan interval periodik.


Tergantung tipe/luasnya dan (misalnya: pilihan pengobatan luka tertutup vs terbuka); isolasi dapat direntang dari luka sederhana/kulit sampai komplit/sebaliknya untuk menurunkan resiko infeksi silang/ terpajan pada flora bakteri multiple.

Mencegah kontaminasi silang; menurunkan resiko infeksi.



Mencegah terpajan pada organisme infeksius.




Mencegah kontaminasi silang dari pengunjung. Masalah resiko infeksi harus seimbang melawan kebutuhan pasien untuk dukungan keluarga dan sosialisasi.

Meningkatkan penyembuhan. Mencegah autokontaminasi. Lepuh yang kecil membantu melindungi kulit dan meningkatkan kecepatan reepitelisasi.




Mengindetifikasi adanya penyembuhan (granulasi jaringan).



Indikator sepsis memerlukan evaluasi cepat dan intervensi. Catatan: perubahan sensori, kebiasaan defekasi, dan frekuensi pernafasan biasanya berlanjut, demam dan perubahan hasil laboratorium.



Memungkinkan pengenalan dini dan pengubatan khusus infeksi luka.

Bakteri dapat terkolonisasi pada permukaan luka tanpa masuk ke jaringan di bawahnya; namun luka biopsi dapat diambil untuk diagnosa infeksi.

Memberi dasar dan catatan proses penyembuhan.


Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana tindakan.


Dx 1   : Nyeri berkurang/ terkontrol
Dx 2   : Kerusakan integritas kulit dapat ditangani.
Dx 3   : Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Dx 4   : Kebutuhan istirahat dan tidur terpenuhi
Dx 5   : Tidak terjadi infeksi



DAFTAR PUSTAKA


Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC
Doenges E Marilynn, 2000 .  Rencana Asuhan Keperawatan. EGC :Jakarta
Herdman, T. Heather. 2012. NANDA Definisi dan Klasifikasi 2012-2014 (terjemahan). Jakarta : EGC
Prof.dr. Adhi Djuanda, dr Mochtar Hamzah. dr Siti Aisah.2002.Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

1 comment:

  1. mksih mas , sangat bermanfaat, klo boleh izin minta pathwaysnya dong mas,,

    ReplyDelete

Silakan tinggalkan komentar...
komentar anda akan jadi inspirasi bagi saya.

ingat diisi namanya ya, terimakasih :)