Monday, July 9, 2012

Askep Sirosis Hepatis




A.   Konsep Dasar Penyakit
1.     Pengertian
Sirosis hepatis adalah stadium akhir penyakit hati menahun dimana secara anatomis didapatkan proses fibrosis dengan pembentukan nodul regenerasi dan nekrosis. Sirosis hepatis adalah penyakit yang ditandai oleh adanya peradangan difus dan kronik pada hati, diikuti proliferasi jaringan ikat, degenerasi dan regenerasi, sehingga timbul kerusakan dalam susunan parenkim hati.
Sirosis hati adalah penyakit hati menahun yang difus ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Biasanya dimulai dengan adanya proses peradangan nekrosis sel hati yang luas, pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul. Distorsi arsitektur hati akan menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan makro menjadi tidak teratur akibat penambahan jaringan ikat dan nodul tersebut (Suzanne C. Smeltzer dan Brenda G. Bare, 2001).
Sirosis Hepatis adalah Penyakit hati yang di karakteriskan oleh gangguan struktur dan perubahan degenerasi gangguan fungsi selular dan selanjutnya aliran darah ke hati. ( Marillyn E. Doengoes 1999 )
Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosishepatik yang berlangsung progresif  yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regenerative.

2.     Epidemiologi
Penderita sirosis hepatis lebih banyak di jumpai pada laki – laki dibandingkan dengan wanita sekitar 1,6 berbanding 1, dengan umur rata – rata diatas 30 – 59 tahun, dengan puncaknya sekitar umur 40 -49 tahun.
Lebih dari 40% pasien sirosis asimtomatis. Pada keadaan ini sirosis di temukan waktu pemeriksaan rutin kesehatan atau pada waktu autopsy. Keseluruhan insidensi sirosis di Amerika di perkirakan 360 per 100.000 penduduk. Penyebabnya sebagian besar akibat penyakit hati alkoholik maupun infeksi virus kronik. Hasil penelitian lain menyebutkan perlemakan hati akan mengakibatkan steatohepatitis nonalkoholik (NASH,prevalensi 4%) dan berakhir dengan sirosis hati dengan prevalensi 0,3 % . prevalensi sirosis hati akibat steatohepatitis alkoholik  di laporkan 0,3 % juga. Di Indonesia data prevalensi sirosis hati belum ada, hanya laporan-laporan dari beberapa pusat pendidikan saja. Di RS Dr.Sarjito Yogyakarta jumlah pasien sirosis hati berkisar 4,1% dari pasien yang dirawat di Bagian Penyakit dalam kurun waktu 1 tahun. Di Medan dalam kurun waktu 4 tahun di jumpai pasien sirosis hati sebanyak 19 (4) pasien  dari seluruh pasien di bagian penyakikt dalam.

3.        Etiologi
Beberapa penyebab dari sirosis hepatic yang sering adalah:
a.       Post nekrotic cirrhosis (viral hepatits)
b.      Proses autoimmune:
1)      Cronic active hepatitis
2)      Biliary cirhosis
c.       Alkoholisme

Ada 3 tipe sirosis atau pembentukan parut dalam hati :
a.       Sirosis portal laennec (alkoholik nutrisional), dimana jaringan parut secara khas mengelilingi daerah portal. Sering disebabkan oleh alkoholis kronis.
b.      Sirosis pascanekrotik, dimana terdapat pita jaringan parut yang lebar sebagai akibat lanjut dari hepatitis virus akut yang terjadi sebelumnya.
c.       Sirosis bilier, dimana pembentukan jaringan parut terjadi dalam hati di sekitar saluran empedu. Terjadi akibat obstruksi bilier yang kronis dan infeksi (kolangitis). Bagian hati yang terlibat terdiri atas ruang portal dan periportal tempat kanalikulus biliaris dari masing-masing lobulus hati bergabung untuk membentuk saluran empedu baru. Dengan demikian akan terjadi pertumbuhan jaringan yang berlebihan terutama terdiri atas saluran empedu yang baru dan tidak berhubungan yang dikelilingi oleh jaringan parut.

Faktor Predisposisi dari sirosis hepatis:
a.       Hepatitis C
b.      Hepatitis B
c.       Alkohol Liver Diseasem

4.        Patofisiologi
Meskipun ada beberapa faktor yang terlibat dalam etiologi sirosis, konsumsi minuman beralkohol dianggap sebagai faktor penyebab yang utama. Sirosis terjadi dengan frekuensi paling tinggi pada peminum minuman keras. Meskipun defisiensi gizi dengan penurunan asupan protein turut menimbulkan kerusakan hati pada sirosis, namun asupan alkohol yang berlabihan merupakan faktor penyebab yang utama pada perlemakan hati dan konsekuensi yang ditimbulkannya. Namun demikian, sirosis juga pernah terjadi pada individu yang tidak memiliki kebiasaan minum minuman keras dan pada individu yang dietnya normal tetapi dengan konsumsi alkohol yang tinggi.
Sebagian individu tampaknya lebih rentan terhadap penyakit ini dibanding individu lain tanpa ditentukan apakah individu tersebut memiliki kebiasaan meminum minuman keras ataukah menderita malnutrisi. Faktor lainnya dapat memainkan peranan, termasuk pajanandengan zat kimia tertentu (karbon tretraklorida, naftalen terklorinasi, arsen atau fosfor) atau infeksi skistosomiasis yang menular. Jumlah laki-laki penderita sirosis adalah dua kali lebih banyak daripada anita, dan mayoritas pasien sirosis berusia 40 sampai 60 tahun.
Sirosis Laennec merupakan penyakit yang ditandai oleh episode nekrosis yang melibatkan sel-sel hati dan kadang-kadang berulang di sepanjang perjalanan penyakit tersebut. Sel-sel hati yang dihancurkan itu secara berangsur-ansur digantikan oleh jaringan parut; akhirnya jumlah jaringan parut melampaui jumlah jaringan hati yang masih berfungsi. Pulau-pulau jaringan normal yang masih tersisa dan jaringan hati hasil regenerasi dapat menonjol dari bagian-bagian yang berkonstriksi sehingga hati yang sirotik memperlihatkan gambaran mirip paku sol sepatu berkepala besar (hobnail appearance) yang khas. Sirosis hepatis biasanya memiliki awitan yang insidus dan perjalanan penyakit yang sangat panjang sehingga kadang-kadang meleati rentang waktu 30 tahun atau lebih.

5. Pathway


6.     Klasifikasi
Sirosis secara konvensional diklasifikasikan sebagai makronodular (besar nodul lebih dari 3 mm)  atau mikronodular (besar nodul kurang dari 3 mm) atau campuran mikro dan makronodular. Selain itu juga di klasifikasikan berdasarkan etiologi,fungsional namun hal ini juga kurang memuaskan.
Sebagian besar jenis sirosis dapat di klasifikasikan secara etiologis dan morfologis menjadi:
1.      Alkoholik
2.      Kriptogenik dan post hepatitis (pasca necrosis)
3.      Biliaris
4.      Kardiak
5.      Metabolic,keturunan,dan terkait obat.

7.      Gejala Klinis
Penyakit ini mencakup gejala ikterus dan febris yang intermiten.
a.       Pembesaran hati
Pada awal perjalanan sirosis, hati cenderung membesar dan sel-selnya dipenuhi oleh lemak. Hati tersebut menjadi keras dan memiliki tepi tajam yang dapat diketahui melalui palpasi. Nyeri abdomen dapat terjadi sebagai akibat dari pembesaran hati yang cepat dan baru saja terjadi sehingga mengakibatkan regangan pada selubung fibrosa hati (kapsula Glissoni). Pada perjalanan penyakit yang lebih lanjut, ukuran hati akan berkurang setelah jaringan parut menyebabkan pengerutan jaringan hati. Apabila dapat dipalpasi, permukaan hati akan teraba benjol-benjol (noduler).
b.      Obstruksi Portal dan Asites
Manifestasi lanjut sebagian disebabkan oleh kegagalan fungsi hati yang kronis dan sebagian lagi oleh obstruksi sirkulasi portal. Semua darah dari organ-organ digestif praktis akan berkumpul dalam vena portal dan dibawa ke hati. Karena hati yang sirotik tidak memungkinkan pelintasan darah yang bebas, maka aliran darah tersebut akan kembali ke dalam limpa dan traktus gastrointestinal dengan konsekuensi bahwa organ-organ ini menjadi tempat kongesti pasif yang kronis; dengan kata lain, kedua organ tersebut akan dipenuhi oleh darah dan dengan demikian tidak dapat bekerja dengan baik. Pasien dengan keadaan semacam ini cenderung menderita dispepsia kronis atau diare. Berat badan pasien secara berangsur-angsur mengalami penurunan. Cairan yang kaya protein dan menumpuk di rongga peritoneal akan menyebabkan asites. Hal ini ditunjukkan melalui perfusi akan adanya shifting dullness atau gelombang cairan. Splenomegali juga terjadi. Jaring-jaring telangiektasis, atau dilatasi arteri superfisial menyebabkan jaring berwarna biru kemerahan, yang sering dapat dilihat melalui inspeksi terhadap wajah dan keseluruhan tubuh.
c.       Varises Gastrointestinal
Obstruksi aliran darah lewat hati yang terjadi akibat perubahan fibrofik juga mengakibatkan pembentukan pembuluh darah kolateral sistem gastrointestinal dan pemintasan (shunting) darah dari pernbuluh portal ke dalam pernbuluh darah dengan tekanan yang lebih rendah. Sebagai akibatnya, penderita sirosis sering memperlihatkan distensi pembuluh darah abdomen yang mencolok serta terlihat pada inspeksi abdomen (kaput medusae), dan distensi pembuluh darah di seluruh traktus gastrointestinal. Esofagus, lambung dan rektum bagian bawah merupakan daerah yang sering mengalami pembentukan pembuluh darah kolateral. Distensi pembuluh darah ini akan membentuk varises atau temoroid tergantung pada lokasinya. Karena fungsinya bukan untuk menanggung volume darah dan tekanan yang tinggi akibat sirosis, maka pembuluh darah ini dapat mengalami ruptur dan menimbulkan perdarahan. Karena itu, pengkajian harus mencakup observasi untuk mengetahui perdarahan yang nyata dan tersembunyi dari traktus gastrointestinal. Kurang lebih 25% pasien akan mengalami hematemesis ringan; sisanya akan mengalami hemoragi masif dari ruptur varises pada lambung dan esofagus.
d.      Edema
Gejala lanjut lainnya pada sirosis hepatis ditimbulkan oleh gagal hati yang kronis. Konsentrasi albumin plasma menurun sehingga menjadi predisposisi untuk terjadinya edema. Produksi aldosteron yang berlebihan akan menyebabkan retensi natrium serta air dan ekskresi kalium.
e.       Defisiensi Vitamin dan Anemia
Karena pembentukan, penggunaan dan penyimpanan vitamin tertentu yan tidak memadai (terutama vitamin A, C dan K), maka tanda-tanda defisiensi vitamin tersebut sering dijumpai, khususnya sebagai fenomena hemoragik yang berkaitan dengan defisiensi vitamin K. Gastritis kronis dan gangguan fungsi gastrointestinal bersama-sama asupan diet yang tidak adekuat dan gangguan fungsi hati turut menimbulkan anemia yang sering menyertai sirosis hepatis. Gejala anemia dan status nutrisi serta kesehatan pasien yang buruk akan mengakibatkan kelelahan hebat yang mengganggu kemampuan untuk melakukan aktivitas rutinsehari-hari.
f.       Kemunduran Mental
Manifestasi klinik lainnya adalah kemunduran fungsi mental dengan ensefalopati dan koma hepatik yang membakat. Karena itu, pemeriksaan neurologi perlu dilakukan pada sirosis hepatis dan mencakup perilaku umum pasien, kemampuan kognitif, orientasi terhadap waktu serta tempat, dan pola bicara.

8.     Pemeriksaan Penunjang
a.      Pemeriksaan Laboratorium
1)         Pada Darah dijumpai HB rendah, anemia normokrom normositer, hipokrom mikrositer / hipokrom makrositer, anemia dapat dari akibat hipersplemisme dengan leukopenia dan trombositopenia, kolesterol darah yang selalu rendah mempunyai prognosis yang kurang baik.
2)         Kenaikan kadar enzim transaminase - SGOT, SGPT bukan merupakan petunjuk berat ringannya kerusakan parenkim hati, kenaikan kadar ini timbul dalam serum akibat kebocoran dari sel yang rusak, pemeriksaan bilirubin, transaminase dan gamma GT tidak meningkat pada sirosis inaktif.
3)         Albumin akan merendah karena kemampuan sel hati yang berkurang, dan juga globulin yang naik merupakan cerminan daya tahan sel hati yang kurang dan menghadapi stress.
4)         Pemeriksaan CHE (kolinesterase). Ini penting karena bila kadar CHE turun, kemampuan sel hati turun, tapi bila CHE normal / tambah turun akan menunjukan prognasis jelek.
5)         Kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretic dan pembatasan garam dalam diet, bila ensefalopati, kadar Na turun dari 4 meg/L menunjukan kemungkinan telah terjadi sindrom hepatorenal.
6)         Pemanjangan masa protrombin merupakan petunjuk adanya penurunan fungsi hati. Pemberian vit K baik untuk menilai kemungkinan perdarahan baik dari varises esophagus, gusi maupun epistaksis.
7)         Peningggian kadar gula darah. Hati tidak mampu membentuk glikogen, bila terus meninggi prognosis jelek.
8)         Pemeriksaan marker serologi seperti virus, HbsAg/HbsAb, HbcAg/ HbcAb, HBV DNA, HCV RNA., untuk menentukan etiologi sirosis hati dan pemeriksaan AFP (alfa feto protein) penting dalam menentukan apakah telah terjadi transpormasi kearah keganasan.

b.      Radiologi
Dengan barium swallow dapat dilihat adanya varises esofagus untuk konfirmasi hepertensi portal.

c.       Esofagoskopi
Dapat dilihat varises esofagus sebagai komplikasi sirosis hati/hipertensi portal. Akelebihan endoskopi ialah dapat melihat langsung sumber perdarahan varises esofagus, tanda-tanda yang mengarah akan kemungkinan terjadinya perdarahan berupa cherry red spot, red whale marking, kemungkinan perdarahan yang lebih besar akan terjadi bila dijumpai tanda diffus redness. Selain tanda tersebut, dapat dievaluasi besar dan panjang varises serta kemungkinan terjadi perdarahan yang lebih besar.

d.      Ultrasonografi
Pada saat pemeriksaan USG sudah mulai dilakukan sebagai alat pemeriksaa rutin pada penyakit hati. Diperlukan pengalaman seorang sonografis karena banyak faktor subyektif. Yang dilihat pinggir hati, pembesaran, permukaan, homogenitas, asites, splenomegali, gambaran vena hepatika, vena porta, pelebaran saluran empedu/HBD, daerah hipo atau hiperekoik atau adanya SOL (space occupyin lesion0. Sonografi bisa mendukung diagnosis sirosis hati terutama stadium dekompensata, hepatoma/tumor, ikterus obstruktif batu kandung empedu dan saluran empedu, dll.

e.       Sindikan hati
Radionukleid yang disuntikkan secara intravena akan diambil oleh parenkim hati, sel retikuloendotel dan limpa. Bisa dilihatbesar dan bentuk hati, limpa, kelainan tumor hati, kista, filling defek. Pada sirosis hati dan kelainan difus parenkim terlihat pengambilan radionukleid secara bertumpuk-tumpu (patchty) dan difus.
f.       ERCP
Digunakan untuk menyingkirkan adanya obstruksi ekstrahepatik.

g.      Tomografi komputerisasi
Walaupun mahal sangat berguna untuk mendiagnosis kelainan fokal, seperti tumor atau kista hidatid. Juga dapat dilihat besar, bentuk dan homogenitas hati.

h.      Angiografi
Angiografi selektif, selia gastrik atau splenotofografi terutama pengukuran tekanan vena porta. Pada beberapa kasus, prosedur ini sangat berguna untuk melihat keadaan sirkulasi portal sebelum operasi pintas dan mendeteksi tumopr atau kista.

i.        Pemeriksaan penunjang lainnya
Adalah pemeriksaan cairan asites dengan melakukan pungsi asites. Bisa dijumpai tanda-tanda infeksi (peritonitis bakterial spontan), sel tumor, perdarahan dan eksudat, dilakukan pemeriksaan mikroskopis, kultur cairan dan pemeriksaan kadar protein, amilase dan lipase.

9.     Penatalaksanaan
a)      Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan pasien sirosis biasanya didasarkan pada gejala yang ada. Sebagai contoh, antasid diberikan untuk mengurangi distres lambung dan meminimalkan kemungkinan perdarahan gastrointestinal. Vitamin dan suplemen nutrisi akan meningkatkan proses kesembuhan pada sel-sel hati yang rusak dan memperbaiki status gizi pasien. Pemberian preparat diuretik yang mempertahankan kalium (spironolakton) mungkin diperlukan untuk mengurangi asites jika gejala ini terdapat, dan meminimalkan perubahan cairan serta elektrolit yang umum terjadi pada penggunaan jenis diuretik lainnya. Asupan protein dan kalori yang adekuat merupakan bagian esensial dalam penanganan sirosis bersama-sama upaya untuk menghindari penggunaan alkohol selanjutnya. Meskipun proses fibrosis pada hati yang sirotik tidak dapat diputar balik, perkembangan keadaan ini masih dapat dihentikan atau diperlambat dengan tindakan tersebut.
Beberapa penelitian pendahuluan menunjukan bahwa colchicine, yang merupakan preparat anti-inflamasi untuk mengobati gejala gout, dapat memperpanjang kelangsungan hidup penderita sirosis ringan hingga sedang

b)     Penatalaksanaan Keperawatan
1)      Mendukung istirahat dan kenyamanan
2)      Mendukung asupan nutrisi dengan pemasangan NGT
3)      Mencegah infeksi
4)      Mencegah perdarahan
5)      Menganjurkan klien untuk menghentikan penggunaan alkohol, obat-obatan dan merokok.

10.          Kompilkasi
Bila penyakit sirosis hati berlanjut progresif, maka gambaran klinis, prognosis, dan pengobatan tergantung pada 2 kelompok besar komplikasi :
a.       Kegagalan hati (hepatoseluler) : timbul spider nevi, eritema Palmaris, atrofi testis, ginekomastia, ikterus, ensefalopati, dll.
b.      Hipertensi portal : dapat menimbulkan splenomegali, pemekaran pembuluh vena esophagus/cardia, caput medusa, hemoroid, vena kolateral dinding perut
Bila penyakit berlanjut maka dari kedua komplikasi tersebut dapat timbul komplikasi dan berupa:
q  Asites
q  Ensefalopati
q  Peritonitis bacterial spontan
q  Sindrom hepatorenal
q  Transformasi kea rah kanker hati primer (hepatoma).








B.  Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1.     Pengkajian
a.       Riwayat Kesehatan Sekarang
Mengapa pasien masuk Rumah Sakit dan apa keluahan utama pasien, sehingga dapat ditegakkan prioritas masalah keperawatan yang dapat muncul.
b.      Riwayat Kesehatan Sebelumnya
Apakah pasien pernah dirawat dengan penyakit yang sama atau penyakit lain yang berhubungan dengan penyakit hati, sehingga menyebabkan penyakit Sirosis hepatis. Apakah pernah sebagai pengguna alkohol dalam jangka waktu yang lama disamping asupan makanan dan perubahan dalam status jasmani serta rohani pasien.
c.       Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah penyakit-penyakit yang dalam keluarga sehingga membawa dampak berat pada keadaan atau yang menyebabkan Sirosis hepatis, seperti keadaan sakit DM, hipertensi, ginjal yang ada dalam keluarga. Hal ini penting dilakukan bila ada gejala-gejala yang memang bawaan dari keluarga pasien.
d.      Riwayat Tumbuh Kembang
Kelainan-kelainan fisik atau kematangan dari perkembangan dan pertumbuhan seseorang yang dapat mempengaruhi keadaan penyakit, seperti ada riwayat pernah icterus saat lahir yang lama, atau lahir premature, kelengkapan imunisasi, pada form yang tersedia tidak terdapat isian yang berkaitan dengan riwayat tumbuh kembang.
e.       Riwayat Sosial Ekonomi
Apakah pasien suka berkumpul dengan orang-orang sekitar yang pernah mengalami penyakit hepatitis, berkumpul dengan orang-orang yang dampaknya mempengaruhi perilaku pasien yaitu peminum alcohol, karena keadaan lingkungan sekitar yang tidak sehat.
f.       Riwayat Psikologi
Bagaimana pasien menghadapi penyakitnya saat ini apakah pasien dapat menerima, ada tekanan psikologis berhubungan dengan sakitnya. Kita kaji tingkah laku dan kepribadian, karena pada pasien dengan sirosis hepatis dimungkinkan terjadi perubahan tingkah laku dan kepribadian, emosi labil, menarik diri, dan depresi. Fatique dan letargi dapat muncul akibat perasaan pasien akan sakitnya. Dapat juga terjadi gangguan body image akibat dari edema, gangguan integument, dan terpasangnya alat-alat invasive (seperti infuse, kateter). Terjadinya perubahan gaya hidup, perubaha peran dan tanggungjawab keluarga, dan perubahan status financial (Lewis, Heitkemper, & Dirksen, 2000).

¡  Pengkajian Data
a.       Istirahat/aktivitas
DS : Kelemahan, Fatique.
DO: Menurunkan massa otot.
b.      Sirkulasi :
DS : Riwayat ganggguan kongesti (CHF), Penyakit rematik, jantung, kanker (Malfungsi hati akibat gagl hati).
DO : Hipertensi / hipotensi
-          Disritmia, suara jantung tambahan
-          Distensi vena juguler, dan vena abdomen.
c.       Eliminasi :
DS : - Flatulensi
-    Diare/konstipas
DO :  Distensi abdominal.
 Menurunya suara pencernaan
 Urin pekat
 Feses seperti dempul, melena.
d.      Makanan/minum
DS :  Anoreksia
DO : Penurunan BB, Edema.
            Kulit kering, turgor jelek.
Joundice, Spider angiomos.
e.       Neurosensori
DS :  Depresi mental
DO : Berbicara tidak jelas
                    Hepatik enchelopati.
f.       Nyeri/kenyamanan
DS :  Kembung, pruriyus
DO : Tingkah laku membingungkan
g.      Respirasi
DS :  Dyspnoe
DO : Tachypnoe
                    Terbatasnya ekspirasi dada.
h.      Sexualitas
DS : Gangguan menstruasi
DO : Atropi testis, Ginekomasti, Rambut rontok
i.        Pengetahuan
DS : Riwayat pemakaian alcohol yang lama.
                    Riwayat penyakit empedu, hepatitis, pemakaian obat yang merusak fungsi hati, dll.

¡  Pemeriksaan Fisik
a.       Kesadaran dan keadaan umum pasien
b.      Perlu dikaji tingkat kesadaran pasien dari sadar – tidak sadar (composmentis – coma) untuk mengetahui berat ringannya prognosis penyakit pasien, kekacuan fungsi dari hepar salah satunya membawa dampak yang tidak langsung terhadap penurunan kesadaran, salah satunya dengan adanya anemia menyebabkan pasokan O2 ke jaringan kurang termasuk pada otak.
c.       Tanda – tanda vital dan pemeriksaan fisik Kepala – kaki
TD, Nadi, Respirasi, Temperatur yang merupakan tolak ukur dari keadaan umum pasien / kondisi pasien dan termasuk pemeriksaan dari kepala sampai kaki dan lebih focus pada pemeriksaan organ seperti hati, abdomen, limpa dengan menggunakan prinsip-prinsip inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi), disamping itu juga penimbangan BB dan pengukuran tinggi badan dan LLA untuk mengetahui adanya penambahan BB karena retreksi cairan dalam tubuh disamping juga untuk menentukan tingakat gangguan nutrisi yanag terjadi, sehingga dapat dihitung kebutuhan Nutrisi yang dibutuhkan.
1)      Hati : perkiraan besar hati, bila ditemukan hati membesar tanda awal adanya cirosis hepatis, tapi bila hati mengecil prognosis kurang baik, konsistensi biasanya kenyal / firm, pinggir hati tumpul dan ada nyeri tekan pada perabaan hati. Sedangkan pada pasien Tn.MS ditemukan adanya pembesaran walaupun minimal (USG hepar). Dan menunjukkan sirosis hati dengan hipertensi portal.
2)      Limpa: ada pembesaran limpa, dapat diukur dengan 2 cara :
q  Schuffner, hati membesar ke medial dan ke bawah menuju umbilicus (S-I-IV) dan dari umbilicus ke SIAS kanan (S V-VIII)
q  Hacket, bila limpa membesar ke arah bawah saja.
3)      Pada abdomen dan ekstra abdomen dapat diperhatikan adanya vena kolateral dan acites, manifestasi diluar perut: perhatikan adanya spinder nevi pada tubuh bagian atas, bahu, leher, dada, pinggang, caput medussae dan tubuh bagian bawah, perlunya diperhatikan adanya eritema palmaris, ginekomastia dan atropi testis pada pria, bias juga ditemukan hemoroid.





2.     Diagnosa Keperawatan
a.       Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anorksia, gangguan metabolisme protein,lemak,glukosa dan gangguan penyimpanan vitamin.
b.      Perubahan volume cairan berhubungan dengan malnitrisi, kelebihan sodium/ intake cairan.
c.       Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan dan penurunan berat badan.
d.      Resiko tinggi ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ascites, menurunya ekspansi paru.
e.       Resiko tinggi gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan perubahan sirkulasi atau status metabolic.
f.       Resiko tinggi perdarahan yang berhubungan dengan riwayat darah yang abnormal, hipertensi portal.
g.      Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya informasi yang didapat.




3.     Intervensi Keperawatan
a.       Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anorksia, gangguan metabolisme protein,lemak,glukosa dan gangguan penyimpanan Vitamin
ü  Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama …x… jam, diharapkan pemasukan nutrisi adekuat.
ü  Kriteria hasil :
·         Menunjukkan peningkatan berat badan progresif mencapai tujuan dengan nilai laboratorium normal
·         Tidak mengaalami tanda malnutrisi lebih lanjut
Tindakan perawatan
Rasional
Mandiri
1.   Ukur masukan diet harian dengan jumlah kalori
2.   Timbang sesuai indikasi. Bandingkan perubahan status cairan, riwayat berat badan, ukuran kulit trisep


3.   Bantu dan dorong pasien untuk makan, jelaskan alasan tipe diet. Beri pasien makan bila pasien mudah lelah dan biarkan orang terdekat membantu. Pertimbangkan pilihan makanan yg disukai
4.   Berikan makan makan sedikit dan sering

5.   Berikan tambahan garam bila diizinkan, hindari yang mengandung ammonium
6.   Batasi masukan kafein, makanan yang menghasilkan gas atau berbumbu dan terlalu panas atau terlalu dingin

7.   Berikan makanan halus, hindari makanan kasar sesuai indikasi
8.   Berikan perawatan mulut sering dan sebelum makan

9.   Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan,khususnya sebelum makan

10.  Anjurkan menghentikan merokok

Kolaborasi
11.  Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh glukosa serum, albumin, total protein, ammonia




12.  Pertahankan status puasa bila diindikasikan

13.  Konsul dengan ahli diet untuk memberikan diet tinggi kalori dan karbohidrat sederhana, rendah lemak dan tinggi protein sedang, batasi cairan bila perlu.


14.  Berikan makanan dengan selang, hiperalimentasi, lipid sesuai indikasi


15.  Berikan obat sesuai indikasi,contoh:
-       Tambahan vitamin, tiamin, zat besi, asam folat.




-       Sink

-       Enzim pencernaan, contoh : pankreatin (viokase)
-       Antiemetik, contoh: trimetobenzamid (tigan)

1.Memberikan informasi tentang kebutuhan pemasukan/defisiensi
2. Mungkin sulit untuk menggunakan berat badan sbg indicator langsung status nutrisi karena ada gambaran edema/ asites. Lipatan kulit trisep berguna dalam mengkaji perubahan massa otot dan simpanan lemak subkutan.
3. Diet yang tepat penting untuk penyembuhan. Pasien mungkin makan lebih baik bila keluarga terlibat dan makanan yang disukai sebanyak mungkin


4. Buruknya toleransi terhadap makan banyak mungkin berhubungan dengan peningkatan tekanan intra-abdomen/asites
5. Tambahan garam meningkatkan rasa makanan dan membantu meningkatkan selera makan. Amonia potensial resiko ensefalopati
6. Membantu dalam menurunkan iritasi gaster/ diare dan ketidaknyamanan abdomen yang dapat mengganggu pemasukan oral/ pencernaan

7. Pendarahan dari varises esophagus dapat terjadi pada sirosis berat
8. Pasien cenderung mengalami luka atau pendarahan gusi dan rasa tak enak pada mulut dapat menambah anoreksia
9. Penyimpanan energi menurunkan kebutuhan metabolic pada hati dan meningkatkan regenerasi seluler

10.Menurunkan rangsangan gaster berlebihan dan resiko iritasi/ pendarahan

11.Glukosa menurun karena gangguan glikogenesis, penurunan simpanan glikogen. Protein menurun karena gangguan metabolisme, penurunan sistesis hepatik. Peningkatan kadar ammonia perlu pembatasan masukan protein untuk mencegah komplikasi serius
12.Pada awalnya, pengistirahatan GI diperlukan untuk menurunkan kebutuhan pada hati dan produksi ammonia/urea GI
13.Makanan tinggi kalori dibutuhkan pada kebanyakan pasien yang pemasukkannya dibatasi, karbohidrat memberikan energy yang siap pakai. Protein dibutuhkan pada perbaikan pada kadar protein serum untuk menurunkan edema dan untuk meningkatkan regenerasi sel hati
14.Mungkin diperlukan untuk diet tambahan untuk memberikan nutrient bila pasien terlalu mual atau anoreksiauntuk makan atau varises esophagus mempengaruhi masukan oral
15.
-  Pasien biasanya kekurangan vitamin karena diet yang buruk sebelumnya. Juga hati yang rusak tak dapat menyimpan vitamin A,B komplek, D, dan K. Juga dapat terjadi kekurangan zat besi dan asam folat yang menimbulkan anemia.
- Meningkatkan rasa kecap atau bau, yang dapat merangsang nafsu makan
- Meningkatkan pencernaan lemak dan dapat menurunkan diare
- Digunakan dengan hati- hati untuk menurunkan mual/ muntah dan meningkatkan masukan oral





b.      Perubahan volume cairan berhubungan dengan malnitrisi, kelebihan sodium/ intake cairan.
ü  Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama …x… jam diharapkan volume cairan kembali normal.
ü  Kriteria hasil :
·         Menunjukkan volume cairan stabil, dengan keseimbangan pemasukan dan pengeluaran.
·         Berat badan stabil
·         Tanda- tanda vital dalam rentang normal
·         Tidak ada edema

Tindakan perawatan
Rasional
Mandiri
1.   Ukur masukan dan haluaran, catat keseimbangan positif (pemasukan melebihi pengeluaran). Timbang berat badan tiap hari dan catat peningkatan lebih dari 0,5 kg/hari.
2.   Awasi TD dan CVP. Catat JVD/ distensi vena.




3.   Auskultasi paru, catat penurunan/ tak adanya bunyi nafas dan terjadinya bunyi tambahan (contoh:krekels)

4.   Awasi disritmia jantung. Auskultasi bunyi jantung, catat terjadinya irama gallop S3/S4.
5.   Kaji derajat perifer/ edema dependen.

6.   Ukur lingkar abdomen


7.   Dorong untuk tirah baring bila ada asites
8.   Berikan perawatan mulut sering, kadang beri es batu (bila puasa).
Kolaborasi
9.   Awasi albumin serum dan elektrolit (khususnya kalium dan natrium)

10.  Awasi seri foto dada

11.  Batasi natrium dan cairan sesuai indikasi



12.  Berikan albumin bebas garam/plasma ekspander sesuai indikasi


13.  Berikan obat sesuai indikasi:
-Diuretik, contoh: spironolakton (adakton), furosemid (lasix)




-Kalium


-Obat inotropik positif dan vasodilatasi  arterial

1.      Menunjukkan status volume sirkulasi, terjadinya/ perbaikan perpindahan cairan dan respon terhadap terapi. Keseimbangan positif/peningkatan berat badan sering menunjukkan retensi cairan lanjut.
2.      Peningkatan tekanan darah biasanya berhubungan dengan kelebihan cairan, tetapi mungkin tidak terjadi karena perpindahan cairan keluar area vaskuler. Distensi jugular eksternal dan vena abdominal sehubungan dengan kongesti vascular.
3.      Peningkatan kongesti pulmonal dapat mengakibatkan konsolidasi, gangguan pertukaran gas dan komplikasi contohnya edema paru.

4.      Mungkin disebabkan oleh GJK, penurunan perfusi arteri koroner dan ketidakseimbangan elektrolit.
5.      Perpindahan cairan pada jaringan sebagai akibat retensi natrium dan air, penurunan albumin dan penurunan ADH.
6.      Menunjukkan akumulasi cairan (asites) diakibatkann oleh kehilangan protein plasma/cairan kedalam area peritoneal.
7.      Dapat meningkatkan posisi rekumben untuk diuresis.
8.      Menurunkan rasa haus.


9.      Penurunan albumin serum dapat mempengaruhi tekanan osmotic koloid plasma, mengakibatkan pembentukan edema.
10.  Kongesti vaskuler, edema paru dan efusi pleural sering terjadi.
11.  Natrium mungkin dibatasi untuk meminimalkan retensi cairan dalam area ekstravaskuler. Pembatasan cairan perlu untukmemperbaiki/ mencegah pengenceran hiponatremia.
12.  Albumin mungkin diperlukan untuk meningkatkan tekanan osmotic koloid dalam kompartemen vaskuler, sehingga meningkatkan volumesirkulasi efektif dan penurunan terjadinya asites.
13.   
- Digunakan dengan perhatian untuk mengontrol edema dan asites. Menghambat efek aldosteron, meningkatkan ekskresi air sambil menghemat kalium, bila terapi konservatif dengan tirah baring dan pembatasan natrium tidak mengatasi.
-  kalium serum dan seluler biasanya menurun karena penyakit hati sesuai dengan kehilangan urine.
- Diberikan untuk meningkatkan curah jantung atau perbaikan aliran darah ginjal dan fungsinya, sehingga menurunkan kelebihan cairan.






c.       Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan dan penurunan berat badan
ü  Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x… jam diharapkan terjadi peningkatan energy dan partisipasi dalam aktivitas
ü  Kriteria hasil:
·         Melaporkan peningkatan kekuatan dan kesehatan pasien.
·         Memperlihatkan asupan nutrien yang adekuat dan menghilangkan alcohol dari diet.

Tindakan perawatan
Rasional
Mandiri
1.      Tingkatkan tirah baring, berikan lingkungan tenang, batasi pengunjung sesuai kebutuhan
2.      Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi, bantu melakukan latihan gerak sendiri pasif/aktif.
3.      Catat perubahan mental tingkat kesadaran

4.      Tawarkan diet tinggi kalori, tinggi  protein (TKTP).
5.      Berikan suplemen vitamin (A, B kompleks, C dan K)
6.      Motivasi pasien untuk melakukan latihan yang diselingi istirahat

7.      Motivasi dan bantu pasien untuk melakukan latihan dengan periode waktu yang ditingkatkan secara bertahap.

1.      Meningkatkan istirahat dan ketenangan


2.      Peningkatan nadi dan penurunan TD menunjukkan kehilangan volume darah sirkulasi.
3.      Perubahan dapat menunjukkan penurunan perfusi jaringan serebral sekunder terhadap hipovolemia, hipoksemi.
4.      Memberikan kalori bagi tenaga dan protein bagi proses penyembuhan
5.      Memberikan nutrien tambahan.

6.      Menghemat tenaga pasien sambil mendorong pasien untuk melakukan latihan dalam batas toleransi pasien.
7.      Memperbaiki perasaan sehat secara umum dan percaya diri.




d.      Resiko tinggi ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ascites, menurunya ekspansi paru.
ü  Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x… jam, diharapkan pola nafas kembali efektif
ü  Kriteria hasil:
·         Mempertahankan pola pernafasan efektif
·         Bebas dispneu dan sianosis, dengan nilai GDA dan kavasitas vital dalam rentang normal
Tindakan perawatan
Rasional
Mandiri
1.   Awasi frekuensi, kedalaman dan upaya pernafasan

2.   Auskultasi bunyi nafas,catat krekels, mengi, ronki



3.   Selidiki perubahan tingkat kesadaran


4.   Pertahankan kepala tempat tidur tinggi. Posisi miring

5.   Ubah posisi dengan sering, dorong nafas dalam, latihan dan batuk

6.   Awasi suhu. Catat adanya menggigil, meningkatnya batuk, perubahan warna atau karakteristik sputum
Kolaborasi
7.   Awasi seri GDA, nadi oksimetri, ukur kapasitas vital, foto dada
8.   Berikan tambahan O2 sesuai indikasi

9.   Bantu dengan alat-alat pernafasan, contoh spirometri insentif, tiupan botol
10.  Siapkan untuk/bantu untuk prosedur, contoh:
-          parasentesis


-          Pirau peritoneova

1.   Pernafasan dangkal cepat/dispnea mungkin ada sehubungan dengan hipoksia akumulasi cairan dlama abdomen
2.   Menunjukkan terjadinya komplikasi (contoh adanya bunyi tambahan menunjukkan akumulasi cairan/ sekresi, tidak ada atau menurunkan bunyi ateletaksis) meningkatkan resiko infeksi
3.   Perubahan mental dapat menunjukkan hipoksemia dan gagal pernafasan, yang disertai koma hepatik
4.   Memudahkan pernafasan dengan menurunkan tekanan pada diafragma dan meminimalkan ukuran aspirasi secret
5.   Membantu ekspansi paru dan memobilisasi secret

6.   Menunjukkan timbulnya infeksi, contoh pneumonia



7.   Menyatakan perubahan status pernafasan, terjadinya komplikasi paru
8.   Mungkin perlu untuk mengobati/mencegah hipoksia. Bila pernafasan tidak adekuat, ventilasi mekanik sesuai kebutuhan
9.   Menurunkan insiden ateletaksis, meningkatkan mobilitas secret



-  Kadang dilakukan untuk membuang cairan asites bila keadaan pernafasan tidak membaik dengan tindakan lain
- Bedah penanaman kateter untuk mengembalikan akumulasi cairan dalam abdomen ke system sirkulasi melalui vena kava, memberikan penghilangan asites jangka panjang dan memperbaiki fungsi pernafasan



e.       Resiko tinggi gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan perubahan sirkulasi atau status metabolic.
ü  Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x… jam diharapkan terjadi perbaikan  integritas kulit
ü  Kriteria hasil :
·         Mempertahankan integritas kulit
·         Mengidentifikasi factor resiko dan menunjukkan prilaku/teknik untuk mencegah kerusakan kulit
Tindakan perawatan
Rasional
Mandiri
1.      Lihat permukaan kulit/titik tekanan secara rutin. Pijat penonjolan tulang atau area yang tertekan terus- menerus. Gunakan lotion minyak, batasi penggunaan sabun untuk mandi
2.      Ubah posisi pada jadwal teratur, saat di kursi/tempat tidur, bantu dengan latihan rentang gerak aktif/pasif
3.      Tinggikan ekstremitas bawah

4.      Pertahankan spei kering dan bebas lipatan
5.      Gunting kuku jari hingga pendek, berikan sarung tangan bila diindikasikan
6.      Berikan perawatan perineal setelah berkemih dan defekasi
7.      Gunakan kasur bertekanan tertentu , kasur karton telur, kasur air, kulit domba sesuai indikasi
8.      Berikan lotion kalamin, berikan mandi soda kue. Berikan kolesteramin (questran) bila diindikasikan

1.      Edema jaringan lebih cenderung untuk mengalami kerusakan dan terbentuk dekubitus. Asites dapat meregangkan kulit sampai padatitik robekan pada sirosis berat


2.      Pengubah posisi menurunkan tekanan pada jaringan edema untuk memperbaiki sirkulasi. Latihan meningkatkan sirkulasi dan perbaikan /mempertahankan mobilitas sendi
3.      Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan edema pada ekstremitas
4.      Kelembaban meningkatkan pruritus dan neningkatkan risiko kerusakan kulit
5.      Mencegah pasien dari cidera tambahan pada kulit khususnya bila tidur

6.      Mencegah ekskoriasi kulit dari garam empedu
7.      Menurunkan tekanan kulit, meningkatkan sirkulasi, dan menurunkan risiko iskemia/kerusakan jaringan
8.      Mungkin menghentikan gatal sehubungan dengan ikterik, garam empedu pada kulit





f.       Resiko tinggi perdarahan yang berhubungan dengan riwayat darah yang abnormal, hipertensi portal.
ü  Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x… jam diharapkan terjadi penurunan risiko pendarahan
ü  Kriteria hasil:
·         Mempertahankan homeostasis dengan tampa pendarahan
·         Menunjukkan prilaku penurunan risiko pendarahan
Tindakan perawatan
Rasional
Mandiri
1.      Kaji adanya tanda dan gejala pendarahan GI, contoh periksa semua sekresi untuk adanya darah warna coklat atau samar. Observasi warna dan konsistensi feses, drainase NG, atau muntah
2.      Observasi adanya petekie, ekimosis, pendarahan dari satu atau lebih sumber
3.      Awasi nadi, TD, dan CVP bila ada


4.      Catat perubahan mental dan tingkat kesadaran

5.      Hindari pengukuran suhu rectal, hati- hati memasukkan selang GI

6.      Dorong menggunakan sikat gigi halus , pencukur elekrik , hindari mengejan saat defekasi, meniupkan hidung dengan kuat dan sebagainya

7.      Gunakan jarum kecil untuk injeksi. tekan lebih lama pada bagian suntikan
8.      Hindarkan penggunaan produk  yang mengandung aspirin
Kolaborasi
9.      Awasi Hb/Ht dan factor pembekuan

10.  Berikan obat sesuai indikasi
-Vitamin tambahan (contoh vitamin K, D dan C)


-Pelunak feses


11.  Berikan lavase gaster dengan cairan garam faal bersuhu kamar/dingin atau air sesuai indikasi

12.  Bantu dalam memasukkan atau mempertahankan selang GI atau esophageal (contoh selang sengstaken- Blakemore)

13.  Siapkan prosedur bedah contoh ligasi langsung (pengikatan) varises, reseksi esofagogastrik, anastomosis splenorenalportakaval

1.      Traktus GI (esophagus dan rektum) paling biasa untuk sumber pendarahan sehubungan dengan mukosa yang mudah rusak dan gangguan dalam hemostasis karena sirosis


2.      KID subakut dapat terjadi sekunder terhadap gangguan factor pembekuan

3.      Peningkatan nadi dengan penurunan TD dan CVP dapat menunjukkan kehilangan volume darah sirkulasi, memerlukan evaluasi lanjut
4.      Perubahan dapat menunjukkan penurunan perfusi jaringan serebral sekunder terhadap hipovolemia, hipoksemia
5.      Rektal dan vena esophageal paling rentan untuk robek

6.      Pada adanya gangguan pada factor pembekuan, trauma minimal dapat menyebabkan pendarahan mukosa


7.      Meminimalkan kerusakan jaringan, menurunkan resiko pendarahan/hematoma

8.      Koagulasi memanjang, berpotensi untuk risiko pendarahan

9.      Indikator anemia, pendarahan aktif dan terjadinya komplikasi
10.   
-Meningkat sintesis protombin dan koagulasi bila hati   berfungsi. Kekurangan vitamin C meningkatkan kerentanan terhadap system GI untuk terjadi iritasi/pendarahan
-Mencegah mengejan yang akhirnya meningkatkan tekanan intraabdomen dan risiko robekan vaskuler/pendarahan
11.  Evakuasi darah dari traktus GI menurunkan produksi ammonia dan risiko ensefalopati hepatik

12.  Sementara mengontrol pendarahan varises esophagus bila kontrol yang lain tidak mampu (contoh lavase) dan stabilitas hemodinamik tak dapat ditingkatkan

13.  Mungkin diperlukan untuk mengontrol pendarahan aktif atau untuk menurunkan tekanan portal dan kolateral pembuluh darah untuk meminimalkan risiko berulangnya pendarahan




g.      Kurangnya pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya informasi yang didapat.
ü  Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x… jam diharapkan terjadi pemahaman mengenai informasi penyakitnya
ü  Kriteria hasil
·         Menyatakan pemahaman proses penyakit/prognosis
·         Menghubngkan gejala dengan factor penyebab
·         Melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi alam perawatan
Tindakan perawatan
Rasional
Mandiri
1.      Kaji ulang proses penyakit atau prognosis dan harapan yang akan datang
2.      Tekankan pentingnya menghindari alcohol. Berikan informasi tentang pelayanan masyarakat yang ada untuk membantu dalam rehabilitasi alcohol sesuai indikasi
3.      Informasikan pasien tentang efek gangguan karena obat pada sirosis dan pentingnya penggunaan obat hanya yang diresepkan/dijelaskan oleh dokter yang mengenal riwayat pasien
4.      Kaji ulang prosedur untuk mempertahankan pirau peritoneovena bila ada



5.      Tekankan pentingnya nutrisi yang baik. Anjurkan menghindari bawang dan keju padat. Berikan instruksi diet tertulis


6.      Tekankan perlunya mengevaluasi kesehatan dan mentaati program terapeutik


7.      Diskusikan pembatasan natrium dan garam serta perlunya membaca label makanan atau obat yang dijual bebas



8.      Dorong menjadwalkan aktivitas dengan periode istirahat adekuat

9.      Tngkatkan aktivitas hiburan yang dapat dinikmati pasien
10.  Anjurkan menghindari infeksi, khususnya ISK

11.  Identifikasi bahaya lingkungan contoh karbon tetraklorida tipe pembersi, terpajan pada hepatitis
12.  Anjurkan pasien atau orang terdekat melihat tanda/gejala yang perlu pemberitahuan pada pemberi perawatan, contoh peningkatan lingkar abdomen, penurunan/ peningkatan berat badan cepat, penigkatan edema perifer, peningkatan dispneu, demam darah dalam feses atau urine, pendarahan berlebihan dalam bentuk apapun.

13.  Instruksikan orang terdekat untuk memberitahu pemberi perawatan akan adanya  bingung, tidak rapi, tidur berjalan, tremor atau perubahan kepribadian

1.      Memberikan dasar pengetahuan pada pasien yang dapat membuat pilihsn informasi

2.      Alkohol menyebabkan terjadinya sirosis




3.      Beberapa obat bersifat hepatotoksik (khususnya narkotik, sedative dan hipnotik). Selain itu kerusakan hati telah menurunkan kemampuan metabolism semua obat, potensial efek akumulasi dan meningkatnya kecenderungan pendarahan
4.      Pemasangan pirau Denver memerlukan pemompaan bilik untuk mempertahankan patensi alat. Pasien dengan pirau Le-Veen dapat menggunakan pengikat abdomen dan melakukan gerakan Valsalva untuk mempertahankan fungsi pirau
5.      Pemeliharaan diet yang tepat dan menghindari makanan tinggi ammonia membantu perbaikan gejala dan membantu mencegah kerusakan hati. Intruksi tertulis akan membantu pasien  sebagai rujukan dirumah
6.      Sifat penyakit kronis mempunyai potensial untuk komplikasi mengancam hidup. Memberikan kesempatan untuk evaluasi keefektifan program termasuk patensi pirau yang digunakan
7.      Meminimalkan asites dan pembentukan edema. Penggunaan tambahan bahan tambahan mengakibatkan ketidakseimbangan elektrolit lain. Makanan, produk yang djual bebas/pribadi (contoh antasida, beberapa [pembersih mulut) dapat mengandung natrium tinggi atau alkohol
8.      Istirahat adekuat menurunkan kebutuhan metabolic tubuh dan meningkatkan  simpanan energy untuk regenerasi jaringan
9.      Mencegah kebosanan dan meminimalkan ansietas dan depresi
10.  Penurunan pertahanan, gangguan status nutrisi dan respons imun (contoh leucopenia, dapat terjadi pada splenomegali)
11.  Dapat mencetuskan kekambuhan


12.  Pelaporan segera tentang gejala menurunkan risiko kerusakan hati lebih lanjut dan memberikan kesempatan untuk mengatasi komplikasi sebelum mengancam hidup







13.  Perubahan (menunukkan penyimpangan) dapat lebih tampak oleh orang terdekat , meskipun adanya perubahan dapat dilihat oleh orang lain yang jarang kontak dengan pasien



4.     Implementasi
Implementasi disesuaikan dengan intervensi



5.     Evaluasi
ü  Dx 1:  Pemasukan nutrisi adekuat
ü  Dx 2:  Volume cairan kembali normal
ü  Dx 3:  Terjadi peningkatan energi dan partisipasi dalam aktivitas
ü  Dx 4:  Pola nafas pasien kembali efektif
ü  Dx 5:  Terjadi perbaikan integritas kulit
ü  Dx 6:  Terjadi penurunan risiko pendarahan
ü  Dx 7:  Terjadi pemahaman pada informasi penyakitnya




DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer, Suzanne C, dkk. (2001). Keperawatan Medikal Bedah 2. Edisi 8. Jakarta.
Doenges, Marilynn E, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan  dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC. Jakarta.
Tjokonegoro, dkk. (1996). Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. FKUI. Jakarta.
Price, Sylvia A, dkk. (1994). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. EGC. Jakarta.



1 comment:

  1. terimakasih buat artikelnya.. informasi yang sangat bermanfaat..

    http://tokoonlineobat.com/obat-penyakit-kanker-hati-alami/

    ReplyDelete

Silakan tinggalkan komentar...
komentar anda akan jadi inspirasi bagi saya.

ingat diisi namanya ya, terimakasih :)